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30 agosto 2009
¿Son necesarios los electrocardiogramas en el preoperatorio y para quién?
La literatura existente no da ninguna orientación sobre la edad o la estratificación del riesgo para minimizar o discriminar si los electrocardiogramas preoperatorios son innecesarios o para maximizar su rendimiento y su utilidad. Por otra lado, estudios previos sobre utilidad del electrocardiograma (ECG) preoperatorio no han evaluado el impacto final en la gestión preoperatorio. DJ Correll, DL. Hepner, C Chang, L Tsen, ND Hevelone y AM Bader realizaron un estudio de prevalencia de anormalidades electrocariográficas preoperatorios en 1149 pacientes para correlacionar alteraciones significativas en los pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Este estudio fue diseñado para probar la hipótesis de que importantes anormalidades sobre electrocardiogramas del preoperatorio, es decir, las que afectaría a la gestión del preoperatorio, no existían en la ausencia de factores de riesgo específicos. Se evaluó la edad en ausencia de otros factores de riesgo como un importante predictor independiente de ecg anormal.
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Refererencia completa:
DJ Correll, DL. Hepner, C Chang, L Tsen, ND Hevelone, AM Bader.Preoperative Electrocardiograms. Patient Factors Predictive of Abnormalities. Anesthesiology 2009; 110: 1217-22 (Pubmed)
Materiales y métodos: Este grupo de estudio valoró 1149 ecg en pacientes quirúrgicos de mayores de 50 años, se los interpretó según el sistema de clasificación del Código Minnesota. Los ecg con alteraciones electrocardiograficas (a-ecg) se los comparó con un grupo control randomizado de más del doble de casos, en los que no había a-ecg. Se compararon datos edad y 15 factores de riesgo cardiovascular y 10 tipologías de intervenciones quirúrgicas.
Resultados.
Se identificaron un total de 864 a-ecg en 540 pacientes. 89 pacientes (7,8%) tuvieron al menos una alteración significativa. La a-ecg más frecuente fue alteraciones en la onda T, 186 pacientes (16 % del total de los ecg). La a-ecg significativa más frecuente fue cambios significativos en la onda T, 56 pacientes (5,0 % del total de ecg). El umbral de edad predictor significativo de a-ecg fue de igual o mayor de 65 años. Los paramentros clínicos que significativamente tenía a-ecg fueron dislipemia, edad > 65 años, valvulopatía cardiaca severa, infarto de miocardio, angina e insuficiencia cardiaca congestiva. 25 pacientes requirieron comparación con ecg antíguos, 32 requirieron revisión de pruebas cardiológicas antiguas, 14 necesitaron de nuevas pruebas cardiológicas, 3 se tuvieron que practicar interconsulta con cardiólogo y en 2 se les inició terapia beta-Bloqueante. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en relación con complicaciones cardiacas postoperatorias.
Conclusiones: Muchos servicios utilizan la edad como único factor de riesgo, el impacto clínico de estos ecg es limitado por la arbitrariedad en la selección de la edad, por lo que la mayoría de los ecg son normales o con alteraciones menores. Es impresión de lo autores que la edad sin otros factores de riesgo no es un predictor significativo de a-ecg, por lo que se podría reducir el número de ecg preoperatorios. Si bien ecg-a aparecen de manera significativa a partir de los 65 años. Concluyen que los factores de riesgo para hallar ecg-a son edad mayor de 65 años, historia de angina, Insuficiencia cardiaca congestiva, dislipemia, infarto de miocradio, y valvulopatía severa y las ecg-a encontradas de manera significativa fueron ondas Q, alteraciones ST (unión/descenso segmento ST), elevación ST, alteraciones mayores onda T, Mobitz tipo II o bloqueo de altogrado, Bloqueo de rama izquierda y fibrilación auricular.
Comentario:
También lo exponen los autores pero tal vez sería conveniente determinar si se tendría que limitar los ecg-a preoperatorios a la población de alto riesgo con el potencial de tener que retrasar algún caso en el preoperatorio. Tal vez se tendría que redefinir el ecg preoperatorio en el contexto global del proceso perioperatorio.
Bibliografía:
1. De Bacquer D, Kornitzer M, Blakburn H. Prognostic value of ECG findings for total cardiovascular disease, and coronary heart disease death in men and women. Heart 1998; 80: 570-7. (Pubmed) (PDF)
2. Sox HC, Garber AM, Littenberg B. The resting electrocardiograma as screening test. Ann Intern Med 1989; 111: 489-502. (Pubmed)
3. Liu Ll, Dzankic S, Leung JM. Preoperative electrocardiograma abnormalities do not predict postoperative cardiac complications in geriatric surgical patients. J Am Geriatr Soc 2002; 50:1186-91. (Pubmed)
4. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al: ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and cardiac care for noncardiac surgery: A report of American College of Cradiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2007: 50: e159-241 (Pubmed)
Marc J Bonet Binimelis
mjbonet@hsll.es
Facultativo Adjunto del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor
Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca
Fuente: Revista Electrónica de Anestesiar
29 agosto 2009
Conceptos para la anestesia torácica no cardíaca
Los TDL son fáciles de usar, permiten la ventilación de cada uno de los pulmones por separado y facilitan la aspiración de secreciones o sangre a través de su luz. Los TDL de cloruro de polivinilo (PVC) tienen balones de gran volumen y baja presión y un gran diámetro interno en comparación con el diámetro total del tubo. Se puede suministrar presión positiva continua (CPAP) al pulmón no dependiente. Los hay izquierdos y derechos. Deberá colocarse el de mayor tamaño que la tráquea permita pasar, generalmente de 41F para los hombres y de 39 F para las mujeres. La introducción del TDL hasta la marca de 29 cm sobre la arcada dentaria se correlaciona con una posición adecuada. El balón bronquial tiene una capacidad de 3 ml, lo cual indica que debe ser insuflado con una cantidad menor de gas para ocluir el bronquio. Si admite más de 3 ml, no se encuentra en el bronquio. Salvo en la presunción de neumonectomía derecha, el uso del TDL izquierdo se ve facilitado por las características anatómicas del árbol traqueobronquial. El calibre del TDL será el apropiado, medido en la radiografía de tórax de frente, a nivel de la articulación esternoclavicular.
Fuente: Anestesia y Habilidades
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Morbimortalidad por anestesia
La incidencia de complicaciones en el ejercicio de la medicina que lleve a morbilidad y a muertes, imputables directa o indirectamente a la práctica médica, es importante en todas las áreas de nuestra profesión. Pero su estudio reviste mayor trascendencia en anestesiología, por una razón fundamental: en otras especialidades médicas o quirúrgicas, se valora a un grupo de profesionales o a un servicio específico, incluso al ejercicio de una especialidad en un país, por el índice de curaciones; en anestesiología, como los pacientes no acuden para ser curados de una patología especifica, sino que constituimos una especialidad que presta su concurso para que otros ejerzan la intervención curativa, nos evalúan por la menor incidencia de complicaciones y de mortalidad. A continuación se presenta la morbimortalidad en anestesia documentada disponible en Colombia y se analizará, con fines comparativos, la experiencia norteamericana en este tema; luego se mostrará la evolución que han observado en los Estados Unidos los estudiosos del tema y se destacarán algunas enseñanzas que la experiencia nos ha dejado; terminaremos señalando aquellos factores que a nuestro juicio aumentan el riesgo de complicaciones y, naturalmente, de demandas, además de algunas estrategias útiles para reducir la incidencia de dichas complicaciones y demandas.
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28 agosto 2009
Vía aérea pediátrica y sus complicaciones
El manejo de la vía aérea pediátrica normal, puede resultar sumamente complejo si no se toma en cuenta que se trata de seres en pleno desarrollo. El hecho de que el niño no es un adulto pequeño nunca es más cierto que al estudiar su vía aérea. En el presente trabajo estudiaremos las características anatómicas y fisiológicas de la vía aérea pediátrica en particular, comparándola con la del adulto. Revisaremos las causas y condiciones que pueden generar dificultades en la intubación, y analizaremos los métodos de evaluación utilizados para anticiparse a estas situaciones. Consideraremos en detalle las diferencias que existen en la intubación del paciente pediátrico y el adulto y finalizaremos con una revisión de las complicaciones más frecuentemente asociadas a la intubación endotraqueal.
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Intubación dificultosa en pediatría: su conducta
En el presente trabajo, se estudia un grupo de pacientes no seleccionados con dificultad en la intubación traqueal, sospechada y no sospechada, y se insiste en normas estrictas de conducta, como la detención del procedimiento por hemorragias o los cambios de técnicas oportunas. Se incluyen dos procedimientos nuevos de los que se han reportado buenas referencias, sin experiencias propias. Se trata de la Máscara Laríngea y la Guía Agustina, que fueron representadas en el Congreso Mundial de Anestesiología 1992.
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Metoxicarbonil-Etomidato (MOC-Etomidato)
Investigadores del Hospital General de Massachusetts (EEUU) han desarrollado una nueva variante de una anestesia general que podría ser más segura para algunos tipos de pacientes, sobre todo aquellos en estado grave. Los autores describen en sus estudios que el fármaco metoxicarbonil-etomidato (MOC-etomidato), una versión alterada del etomidato existente, no provoca una prolongada supresión de la actividad de la glándula adrenal como sí hace el compuesto madre, un efecto secundario que puede ser letal para las personas mayores o para ciertos enfermos en estado crítico...
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El director del proyecto, Douglas Raines, del departamento de Anestesiología, Atención Crítica y Medicina del Dolor del Hospital General de Massachusetts, señala: "Hemos producido una versión de etomidato que se descompone muy rápido en el organismo y que reduce la duración de la supresión adrenal, mientras que retiene el beneficio del etomidato al mantener la presión sanguínea mucho más estable que otros anestésicos". Los resultados de la investigación se publican en la edición de agosto de la revista Anesthesiology.
En el texto, los expertos explican que casi todos los agentes anestésicos generales reducen la presión sanguínea de forma inmediata tras su administración, lo que puede tener serias consecuencias para los pacientes de edad avanzada y en estado más grave. En tales casos se emplea el etomidato, que mantiene la presión estable, pero que sin embargo produce una supresión adrenal que puede durar horas o días. Para buscar una versión más segura del etomidato, los científicos imitaron la estructura química de otros análogos que se derivan a partir de medicamentos existentes para hacer variantes más fáciles de metabolizar. Para ello se añade una molécula que facilita que las enzimas naturales del organismo descompongan más rápido el fármaco después de su funcionamiento. Estos derivados que se metabolizan con rapidez se denominan análogos blandos.
Los experimentos en renacuajos y ratas mostraron que el MOC-etomidato producía anestesia de forma rápida y que los animales se recuperaban con rapidez. El estudio en ratas verificó que el MOC-etomidato tenía poco efecto sobre los niveles de presión sanguínea y que no afectaba a la actividad adrenal, incluso cuando se administraba al doble de la dosis requerida para producir anestesia. En esta ocasión el estudio analizó sólo el efecto de una única dosis de MOC-etomidato; el próximo paso consistirá en estudiar la infusión continua del fármaco.
Antes de evaluar el fármaco en humanos, los investigadores necesitan reunir todos los datos adicionales de los estudios en animales. De momento, lo han ensayado también en células hepáticas humanas in vitro para estudiar su metabolización, descubriendo que el compuesto tiene una vida media de 4,4 minutos, frente a los 40 del etomidato. Según Raines, que también es profesor asociado de Anestesiología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard, la rápida metabolización del compuesto permitirá una recuperación más rápida después de la sedación que con otros anestésicos.
"Si todo marcha bien, esperamos proporcionar una dosis mayor de MOC-etomidato para inducir la anestesia y seguir con una infusión continua para mantenerla sin reducir la presión sanguínea, incluso en los pacientes muy enfermos", dice Raines. "Los pacientes despertarán más deprisa y con menos sedación después de la cirugía y la anestesia", concluye.
Fuente
27 agosto 2009
Oxígeno e hiperoxia
En el número de Diciembre de 2008 de Critical Care ha sido publicado un artículo que va a tener una gran repercusión en nuestra práctica clínica y en futuras investigaciones en los próximos años : Association between administered oxigen , arterial partial oxigen pressure and mortality in mechanically ventilated intensive care unit patients . Evert de Jonge , Linda Peelen , Peter J Kejizers , et al . Critical Care 2008 ; 12 :R156 doi : 10.1186/cc7150. En este artículo de un grupo holandes , por primera vez en humanos en ventilación mecánica se encuentra una correlación entre la cantidad de oxígeno administrada y la mortalidad . Cuanto mayor era la FiO2 mayor era la mortalidad , no sólo para FiO2 muy elevadas sino que una Fio2 de 60% se asocia a una mortalidad superior en un 50% a una FiO2 del 30 % .
Para continuar leyendo esta reseña:
El estudio es observacional y retrospectivo , con un impresionante analisis estadístico . Se realizó en 50 ucis holandesas , con los registros consecutivos de 36.307 pacientes ingresados en esas ucis y en ventilación mecánica durante 6 años . Los objetivos fueron buscar si existia una asociación entre la fracción inspirada de oxígeno y la presión arterial de oxígeno , con la mortalidad en el hospital . Se analizaron los datos de los 36.000 pacientes en las primeras 24 horas de su ingreso , y de 3.322 de ellos durante todo su ingreso en la uci . La media de la FiO2 en las primeras 24 horas fue del 50% , y la de la PaO2 fue de 13,2 kPa ( unos 99mmhg ) . La media de la FiO2 en los pacientes en que se analizó todos los días de su ingreso fue del 53 % , y la PO2 media fue de 12,4 kPa ( unos 90 mmhg ) . Se encontró una correlación lineal entre la FiO2 y la mortalidad tanto en el analisis de las primeras 24 horas como en el de todo el ingreso . También se encontró relación con la mortalidad de la PO 2 tanto bajas como elevadas en las primeras 24 horas . En las gráficas finales del artículo podréis apreciar de manera visual como la mortalidad va aumentando ya desde una FiO2 de 30 % a una de 40% , y así hasta > de 60% ( en el analisis lo dividen en quintiles , esto es en 5 partes desde una FiO2 de <> 60% . Se excluyeron pacientes de cirugía cardica , quemados y menores de 18 años . El analisis estadístico se corrigió en función de la edad , cifra de la escala de riesgo SAPS II , la escala de Glasgow y el tipo de ingreso , para evitar en la medida de lo posible potenciales confusiones en la correlación entre oxigenación y mortalidad . La mortalidad se presenta como SMR ( porcentaje standarizado de mortalidad : ratio entre nº de muertes observadas y esperadas en función del SAPS II ) . Las conclusiones del artículo son las siguientes :
1. los valores obtenidos de PaO2 son más altos que los recomendados / necesarios .
2. la FiO2 está asociada con la mortalidad en los pacientes en ventilación mecánica , de tal manera que a mayor FiO2 = mayor mortalidad .
3. tanto los valores bajos como los altos de PO2 en las primeras 24 horas estan asociadas con un aumento de la mortalidad .
Precursores como John Downs ( que debe estar encantado en Miami leyendo este artículo ) o investigadores de la relevancia de Altemeier o Sinclair , ya habían alertado , entre otros , sobre los peligros de la hiperoxia . El tema es polémico pues no todo el mundo comparte esta opinión, ahí estan los ensayos clínicos sobre la disminución de las infecciones de la herida quirúrgica con FiO2 del 80% , y de hecho en la práctica clínica se suelen utilizar FiO2 altas . En cirugía torácica , y en Reanimación , nuestra política desde hace tiempo es utilizar la menor FiO2 posible con la que tengamos la oxigenación necesaria . Traducido : bajar la FiO2 es un objetivo en nuestros pacientes en ventilación mecánica .
Fuente: Anestesia Torácica
26 agosto 2009
Monográfico de anestesia torácica
Hace unos meses en el número de Junio de Anesthesiology Clinics, Peter Slinger editó un monográfico sobre la anestesia en cirugía torácica . Es la más reciente actualización global de esta subespecialidad de la anestesiología realizada por los más competentes anestesiólogos del mundo . Haremos un breve repaso del contenido del número , deteniéndonos un poco en los autores de los artículos...
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Jens Lohser , de Vancouer ( Cánada ) hace un repaso de la ventilación unipulmonar . Lohser ha publicado mucho sobre el tema , sobre la anestesia torácica en la obesidad mórbida y sobre los tubos de doble luz . Es muy interesante ya que además de un repaso actualizado de la fisiología , hace mucho hincapié en la evidencia acerca de la relación entre la manera de realizar la ventilación unipulmonar y el desarrollo de complicaciones postoperatorias . Recientemente merece la pena su carta al director , firmada conjuntamente con Joseph Brodsky , en respuesta al artículo de David Amar en el que se afirmaba que se puede utilizar sin riesgo para todos TDL de 35 F , independientemente de la talla , raza , estatura y otras consideraciones . Lohser no está de acuerdo , es favorable a utilizar la Rx Torax y medir la traquea para elegir el tamaño del tubo . De hecho en el artículo de las clinics enfatiza : "one size does not fill at all " . En nuestra modesta experiencia estamos de acuerdo con él y de hecho en el futuro haremos una entrada sobre ese tema .
Hillary Grocott escribe sobre los peligros de la utilización de fracciónes inspiradas de oxígeno elevadas en cirugía torácica . Parece que existe una elevada evidencia de que el oxígeno , asociado a la quimioterapia previa y al insulto quirúrgico , puede favorecer la lesión pulmonar aguda en cirugía torácica . Sin embargo es conservador en sus conclusiones y se queda en que : It´s time to re-evaluate our practice ?. Grocott investiga principalmente sobre neuroprotección , en el contexto del recalentamiento (CEC) , hiperglucemia, anoxia e hipoxia , y polimorfismos genéticos .
Finfayson , y J B Brodsky reflexionan sobre la colocación de prótesis traqueales , una de las situaciones en que más claro debe tener uno las cosas y en las que el trabajo en equipo y el dialogo con los cirujanos cobra más transcendencia . De Brodsky , sobradamente conocido por vosotros , poco que decir . Recomendar la lectura de su delicioso y reciente artículo sobre la historia de la anestesia torácica .
Ju-Mei Ng , de Boston , revisa la esofaguectomía , desde la influencia de la analgesia torácica , hasta la ventilación protectiva, pasando por la fístula anastomótica y la fluidoterapia perioperatoria . La esofaguectomía permanece como el procedimiento torácico con más morbilidad , en nuestra experiencia la aplicación de un protocolo adoptando entre otras variables de las propuestas en este artículo, ha mejorado los resultados , empeorando cuando no han sido seguidas .
John Gothard , del Royal Brompton Hospital de Londres , y actual Chairman de los anestesiologos cardiotorácicos ingleses , escribe un estupendo artículo , sobre el manejo de la resección de masas mediastínicas , fuente de ansiedad en ocasiones . Reflexiona sobre las indicaciones del mantenimiento de la ventilación espontánea , y la necesidad de CEC entre otras consideraciones . John viene este año al curso de Medicina Perioperatoria de La Princesa para hacer una lectura sobre la lesión pulmonar aguda en cirugía torácica .
P.M. Heerdt y B.J. Park escriben un interesante artículo sobre el papel de la videotoracoscopia , y la cirugía menos invasiva en el paciente anciano . Cada vez hay más literatura centrada en este tema , dado que es cada vez más frecuente encontrarnos con pacientes ancianos ( de 80 años o más ) para realizar resecciones pulmonares ) . La función del ventrículo derecho (otro tema que vuelve a tener importancia en la literatura ) parece ser la clave para obtener resultados adecuados en estos pacientes . Ambos autores pertenecen al Memorial Sloan Kettering Cancer Institute de New York , y son del grupo de David Amar . Heerdt es un experto en la hemodinámica de la circulación pulmonar , y la inflamación en cirugía torácica y el stress oxidativo .
David Amar , jefe de anestesia torácica del Memorial Sloan Kettering Cancer Institute de New York , hace una revisión sobre las arritmias perioperatorias en cirugía torácica , centrada sobre todo en la fibrilación auricular . y en el papel del ventrículo derecho . Amar es quizá el máximo experto mundial en este tema . Su grupo del Memorial toca todos los palos , desde la lesión pulmonar aguda , hasta el diseño de tubos de doble luz , pasando por el aislamiento para la ventilación unipulmonar , y el descubrimiento de factores de riesgo para complicaciones postoperatorias .
Ju-Mei Ng , de Boston , revisa la esofaguectomía , desde la influencia de la analgesia torácica , hasta la ventilación protectiva, pasando por la fístula anastomótica y la fluidoterapia perioperatoria . La esofaguectomía permanece como el procedimiento torácico con más morbilidad , en nuestra experiencia la aplicación de un protocolo adoptando entre otras variables de las propuestas en este artículo, ha mejorado los resultados , empeorando cuando no han sido seguidas .
John Gothard , del Royal Brompton Hospital de Londres , y actual Chairman de los anestesiologos cardiotorácicos ingleses , escribe un estupendo artículo , sobre el manejo de la resección de masas mediastínicas , fuente de ansiedad en ocasiones . Reflexiona sobre las indicaciones del mantenimiento de la ventilación espontánea , y la necesidad de CEC entre otras consideraciones . John viene este año al curso de Medicina Perioperatoria de La Princesa para hacer una lectura sobre la lesión pulmonar aguda en cirugía torácica .
P.M. Heerdt y B.J. Park escriben un interesante artículo sobre el papel de la videotoracoscopia , y la cirugía menos invasiva en el paciente anciano . Cada vez hay más literatura centrada en este tema , dado que es cada vez más frecuente encontrarnos con pacientes ancianos ( de 80 años o más ) para realizar resecciones pulmonares ) . La función del ventrículo derecho (otro tema que vuelve a tener importancia en la literatura ) parece ser la clave para obtener resultados adecuados en estos pacientes . Ambos autores pertenecen al Memorial Sloan Kettering Cancer Institute de New York , y son del grupo de David Amar . Heerdt es un experto en la hemodinámica de la circulación pulmonar , y la inflamación en cirugía torácica y el stress oxidativo .
David Amar , jefe de anestesia torácica del Memorial Sloan Kettering Cancer Institute de New York , hace una revisión sobre las arritmias perioperatorias en cirugía torácica , centrada sobre todo en la fibrilación auricular . y en el papel del ventrículo derecho . Amar es quizá el máximo experto mundial en este tema . Su grupo del Memorial toca todos los palos , desde la lesión pulmonar aguda , hasta el diseño de tubos de doble luz , pasando por el aislamiento para la ventilación unipulmonar , y el descubrimiento de factores de riesgo para complicaciones postoperatorias .
J. Granton y J. Moric , siguiendo la misma línea de varios artículos de este monográfico , escriben sobre los vasodilatadores pulmonares y el ventrículo derecho , con atención especial sobre un clásico, el óxido nítrico , y un moderno , el sildenafilo . Ambos son intensivistas del Toronto General Hospital , siendo Granton responsable del programa de Hipertensión Pulmonar , con artículos sobre incidencia y tratamiento de la misma , hipertensión pulmonar y tromboembolismo , y otros temas relacionados con los cuidado críticos.
P. Gerner , también de Boston , en su artículo hace un repaso de las terapias en el dolor postoracotomía , y su incidencia , con atención al dolor del hombro tan frecuentemente olvidado , y al dolor crónico derivado de la intervención . El grupo de Gerner se dedica al dolor , no sólo en cirugía torácica , con estupendos trabajos también en el campo experimental . Hace poco la Sociedad Madrid de Anestesia en su reunión anual trajo a Oscar León Casasola que dió una conferencia sobre este mismo tema , sorprendiendonos por su recomendación sobre el uso de ketamina intraoperatoria para la prevención del dolor crónico postoracotomía .
N.P.Conlon , AD Shaw y KP Grichnick, de la universidad de Duke , escriben sobre el bloqueo para vertebral , analizandolo exhaustivamente y comparandolo con el gold standard que es la epidural torácica . Intenta responder , de una manera politicamente correcta , si puede ser no sólo una alternativa , si no más bien el standard de analgesia en las toracotomías . Aparece citado el grupo de anestesia torácica del Gregorio Marañón de Madrid , pionero en esta técnica .
Meyer , M. Struber y Fischer , del departamento de cirugía cardiotorácica y soporte pulmonar de Hannover hacen una estupenda revisión sobre un nuevo dispositivo que permite una ventilación extracorporea de manera muy sencilla , el NOVALUNG . Novalung funciona sin bomba , pasando la sangre de una cánula arterial a otra venosa por diferencia de presión , estando el oxigenador en medio . Permite una óptima eliminación de CO2 , y mejora , aunque moderadamente , la oxigenación . Esto en pacientes muy graves con SDRA , o en el puente al transplante pulmonar permite salvar la situación y adecuar los parametros respiratorios , a una verdadera ventilación protectiva . Los tres pertenecen al amplio grupo multidisciplinar aleman ( cirujanos , anestesiologos , perfusionistas etc etc ) , liderado por Thomas Bein y Phillip Alois que ideó y desarrollo el interventional lung assist iLA , comercializado como Novalung . Tal es así que hasta hay algún artículo , del uso de Novalung en marines heridos en la guerra de Irak , que son trasladados desde Bagdad hasta Hannover , con el Novalung puesto desde Irak ¡ . Recientemente nosotros lo hemos usado y la experiencia además de muy instructiva , ha sido positiva .
Fuente
Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists - Norman Calvey • Norton Williams
This fifth edition of Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists continues to provide a comprehensive scientific basis and a readable account of the principles of pharmacology, as well as practical guidance in the use of drugs that is relevant to clinical anaesthesia. With these concepts in mind: Every chapter in this new edition has been thoroughly revised and updated An additional chapter on Adverse Drug Reactions is included For ease of reference, the structures of many commonly used agents are featured, with their sites of isomerism, when appropriate Recommended International Non-proprietary Names (rINNs) are generally used for generic agents, although preference has been given to the current nomenclature for adrenaline and noradrenaline. As in previous editions, a comprehensive glossary covering abbreviations and acronyms is included to aid the reader.
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23 agosto 2009
Virginia Apgar y la anestesiología obstétrica
Virginia Apgar (1909-1974) fue ante todo una mujer excepcional. Es cierto que su niñez quedó marcada por las veleidades científicas de su padre, quien incursionó en la astronomía con su telescopio artesanal y se interesaba en la inventiva (experimentado con electricidad y ondas radiales) en un laboratorio que mantenía en el sótano de su casa; hasta llegó a publicar tal cual experiencia sobre el planeta Júpiter. Pero los ingresos en casa de su padre fueron más bien escasos. En cuanto a su relación con los médicos, ésta estuvo determinada por la precoz muerte de su hermano (falleció de tuberculosis a los tres años) o por las frecuentes visitas al doctor de otro de ellos, afectado por un eczema infantil que lo tornó un enfermo crónico. Pero su tenacidad y positivismo se pudieron ver por sus estudios en tiempos de la preguerra, ya que cuando terminó College en Mount Holyoke, podría decirse que era un espécimen raro pues casi ninguna mujer terminaba su bachillerato.
Para continuar leyendo esta biografía:
Más fuera de lo común era estudiar medicina y, sobre todo, en una escuela tan competitiva como la de Columbia University en Nueva York, para después medírsele a un internado quirúrgico en el Presbyterian, con un jefe de la talla del doctor Alan Whipple, lo que fue ciertamente un logro, aunque con frustraciones.
La cirugía era entonces extremadamente competida en la ciudad de Nueva York, y la experiencia de las escasas mujeres cirujanas que se habían entrenado con Whipple no había sido buena. Este profesor consideraba que las intervenciones quirúrgicas estaban tremendamente limitadas por un deficiente proceso anestésico, por lo que se necesitaban profesionales que incursionaran en esta especialidad. Así que, en parte aconsejada por su maestro, y en parte porque la anestesia era como una dependencia de la cirugía _no obstante ser considerada labor de enfermeras_, al poco tiempo de trabajar en la Gran Manzana precisamente con una de estas enfermeras anestesistas, logró vincularse (por seis meses) al Departamento de Anestesiología de la Universidad de Wisconsin, en Madison.
Para encontrar esta posición en una de las trece instituciones americanas que ofrecían entrenamiento en este campo, ella tuvo que escribir al doctor Frank McMechan quien fungía como secretario de "Anestesistas Asociados de Estados Unidos y Canadá", la organización más importante de la especialidad en el país que, insistimos, era básicamente una labor de enfermería. Por dificultades de alojamiento, Apgar dejó este departamento dirigido por Ralph Waters (3) y regresó al Bellevue Hospital de Nueva York, para laborar al lado de Ernest Rovenstine, donde tuvo que dormir en los alojamientos para las muchachas del servicio, lo que por primera le hizo inscribir su queja en el Diario que llevaba.
En 1938 la doctora Virginia obtuvo al fin un reconocimiento al ser nombrada "Directora de la División de Anestesia y Anestesista Adscrita" en su Hospital de Columbia. Era sólo una luz al final del túnel, ya que la carga de trabajo era apabullante, imposible conseguir residentes que ayudaran (la primera residente, Ellen Foot, ingresó dos años más tarde), la compensación económica era inadecuada y los cirujanos, a quienes habría que imaginar como unas "Prima Donna", difícilmente aceptaban que estos médicos al frente de la máscara de los gases, pudieran ser verdaderos colegas.
La Segunda Guerra Mundial ejerció una influencia definitiva en el ejercicio de la anestesia, pues aunque el trabajo se incrementó notablemente pues los hombres marcharon al frente de batalla, al regreso hubo un incremento de solicitudes para residencia (en 1948 ya tenían dieciocho médicos entrenándose en el programa de Columbia), y la anestesia era ya entonces administrada por más médicos que enfermeras.
En cuanto a los cirujanos, los de más edad se habían acostumbrado a dar ellos mismos el anestésico. Creían pues que tenían la información sobre lo que mejor podía funcionar al paciente, así que la labor de concientización la tuvo que hacer Apgar con los cirujanos jóvenes, que tenían una mentalidad más abierta. En cuanto a los honorarios, un anestesista (como denominaban a los anestesiólogos de la época), no podía cobrar, así que recibían algo de lo que el hospital cobraba por derechos de sala (4).
Podríamos imaginarnos a la acelerada doctora, en su lucha por rescatar su especialidad de la especie de lodo en que se encontraba, con su hablar rápido que describieron unos residentes de anestesia en la fiesta de graduación, con letra adaptada a un ritmo popular de Norteamérica:
"El único consejo que te puedo dar si es que puedes aprender el truco es que hables tan rápido como yo así que nadie te pueda contestar".
"Aunque algunos dicen que hablo muy rápido, yo les sostengo que están equivocados porque puedo decirles el doble de cosas y me gasto sólo la mitad del tiempo".
Apgar aspiraba a formar un Departamento de Anestesiología _no una simple División_ con especialistas médicos y residentes, reduciendo poco a poco el campo a las enfermeras anestesistas, quienes eran pacientes, dedicadas y técnicamente hábiles, característica considerada especial del sexo femenino. Esto lo logró, más no la deseada Dirección del Departamento, quien la ocupó meses más tarde el anestesiólogo del Bellevue, Emmanuel Papper.
Esto llevó a la doctora Virginia a dedicarse a la anestesia obstétrica (5). Estando dedicada a estos menesteres, alguna mañana de 1949, durante un desayuno de trabajo, un estudiante que rotaba por anestesia dijo algo en relación con la necesidad de tener un método de valoración de los recién nacidos.
"Eso es fácil, te mostraré cómo se hace" dijo Apgar, anotando los cinco puntos de lo que sería el famoso método en un pedazo de papel que encontró sobre la mesa. Acto seguido se dirigió a obstetricia, para poner en práctica la idea que había tenido (6-8).
Como recordamos, este método efectivo y fácil de valorar un recién nacido al minuto (como fue inicialmente propuesto por la doctora Apgar) y a los cinco minutos, se basa en puntajes que van de 0 a 2 para cada uno de los parámetros de frecuencia cardiaca, respiraciones, tono muscular, color de la piel y reflejos. En forma resumida, el esquema es como sigue:
Frecuencia cardiaca: ausente (0), <> 100 (2).
Respiraciones: ausentes (0), lentas e irregulares (1), _llanto fuerte y bueno_ seguramente en aquellos cincuentas, después de la tradicional nalgada (2).
Tono muscular: flácido (0), alguna flexión de brazos y piernas (1), movimientos activos (2).
Color: completamente azul o pálido (0), azul en manos y pies, pero rosado en el cuerpo (1), completamente rosado (2).
Reflejos: ausentes (0), mueca (1), mueca y tos (ya en las posteriores épocas del succionador "Gomco", inducida por éste) o estornudo (2).
Un tiempo más tarde, alguien se ingenió un acróstico que facilitaría el recuerdo del puntaje. Dice así:
A pariencia (color de la piel)
P ulso
G rimace (reflejos)
A ctividad (muscular)
R espiración.
La semilla germinaba, y el interés por la investigación fructificó con la contratación de dos expertos _el anestesiólogo Duncan Holaday y el pediatra Stanley James_, lo que permitió la incorporación de tecnologías para medir el equilibrio ácido-básico y los gases sanguíneos. Pudieron demostrar que los bebés acidóticos e hipóxicos tenían bajos puntajes Apgar (9-11). Por un accidente afortunado pudieron cateterizar la arteria umbilical, y en la inquietud y curiosidad permanentes de la anestesióloga, por medio de un catéter para succionar, pudo desarrollar un método también simple para detectar, al momento del nacimiento, la atresia de las coanas, la fistula tráqueo-esofágica, la atresia duodenal y el ano imperforado. El polihidramnios _como lo publicaría más tarde_ estaba asociado con malformaciones congénitas (12).
James tenía conocimientos de cardiología y estaba interesado en lograr el desarrollo de métodos de resucitación cardiaca en recién nacidos; en efecto lo logró, demostrando que el sistema de oxígeno intragástrico utilizado hasta aquel momento era inefectivo, popularizando el uso del laringoscopio y de la intubación, y preparando una película sobre técnicas de resucitación que tuvo amplia difusión gracias al apoyo económico de un laboratorio farmacéutico.
Los aportes de Holaday fueron varios, entre ellos la descripción de una técnica de depuración de nitrógeno para medir el ciclopropano, la utilización del microgasómetro de Nadelson para medir gases arteriales en la presencia de agentes anestésicos, y antes de comprar uno de los primeros electrodos de Astrup para medir pH fácilmente, logró métodos para determinarlo de una mejor forma (5).
El grupo demostró que el ciclopropano era particularmente depresor para el recién nacido, con lo que este popular gas perdió todo papel en anestesia obstétrica. Curiosamente era el agente preferido por Apgar, pues creía que era completamente seguro e inocuo. Pero cuando sus asociados le demostraron que esto no era así, de inmediato lo aceptó y a la hora del almuerzo dio la despedida a su gas favorito (10).
Entre 1938 y 1946, el departamento incorporó todas las nuevas tecnologías y descartó otras como el uso obstétrico del "ciclo". Se empezaron a usar el óxido nitroso, el tiopental, el curare, el bloqueo nervioso, el uso de caucho conductivo y después el no conductivo, etc. Dentro de sus residentes egresados, dos de ellos, Frank Moya y Sol Schneider, llegaron a ser grandes investigadores en anestesia obstétrica.
El trabajo original sobre el puntaje Apgar se publicó en 1953 (13); años después se desarrolló un estudio conjunto en doce instituciones, en el que se demostró, en un total de 17.221 bebés, que el puntaje Apgar _y en particular el realizado a los cinco minutos_, era un predictor de supervivencia neonatal y del desarrollo neurológico futuro (14).Entre 1960 y 1974, cuando falleció víctima de un cáncer, estuvo como directora de la división de malformaciones congénitas de la Fundación Nacional, la que ha sido más conocida como "La Marcha de las Monedas". Previamente había realizado una maestría en Salud Pública en la Universidad Johns Hopkins, con el fin de mejorar sus conocimientos sobre estadística.
No todo en la vida de Virginia Apgar fue medicina ni anestesiología. Le encantaba pescar, trabajar en el jardín y seguir los juegos de béisbol de las Grandes Ligas. Era filatélica consumada, y aprovechaba sus viajes para coleccionar estampillas de numerosos países; perteneció a la Sociedad Americana de Filatelia, y ella misma fue objeto de un estampilla recordatoria (15). Un tiempo después de su muerte ingresó al Salón de la Fama de las Mujeres, al lado de otras importantes damas que descollaron en campos muy difíciles, antes vedados a personas del sexo femenino (16-17).
Apgar fue devota de la música clásica, y participó como violinista en cuartetos integrados por médicos; además aprendió a fabricar instrumentos de cuerda y cuatro de ellos se exhiben en una sala de exposiciones. Tan sólo por sus aficiones no médicas podríamos decir que su vida fue extraordinaria, pues en ellas se desempeñó con maestría y entusiasmo. No era persona de perder el tiempo ni de hacer las cosas a medias. Hizo numerosas amistades entre colegas, alumnos y pacientes. En alguna oportunidad, una médica, antigua alumna suya, le pidió que la asistiera con los gases en el momento de dar a luz; le fue imposible llegar a tiempo, pero habiendo nacido el bebé, se dedicó a tomar fotografías del acontecimiento (2).
Fue pionera en anestesia obstétrica y dio las bases de la perinatología. No sólo es recordada por los anestesiólogos, sino por los pediatras neonatólogos y particularmente por los obstetras en su labor cotidiana.
1. Steele R. Apgar Scoring, what is it? www.parentsplace.com/
2. Enocha BE. Virginia Apgar, a legend becomes a postage stamp. P&S Journal 1994;14 (3).
3. Waters RM. Anesthesiology in the hospital and in the medical school. JAMA 1946; 130: 909-912.
4. Calmes SH. Virginia Apgar, a woman physician's career in a developing specialty. J Am Med Women's Assoc 1984; 39: 184-188.
5. Calmes SH. Virginia Apgar, MD, At the Forefront of Obstetric Anesthesia. ASA. Newsletter Oct. 1992; 9-12.
6. Calmes SH. Development of the Apgar Score. In: Anaesthesia, Essays on lts History. Ruphret J, et al. (Eds). Springer-Verlag, Berlin, 1985.
7. Lemelson-MIT Prize Program. Virginia Apgar, Newbom Scoring System. Inventor of the Week Archives. www.web. mit.edu/
8. Calmes SH. And what about the baby? Virginia Apgar and the Apgar Score. ASA Newsletter Sept. 1997; 20-22.
9. Apgar V, Holaday DA, James LS, Weisbrot IM. Evaluation of the newborn infant, second report. JAMA 1958; 165: 1985-88.
10. Apgar V, Holaday DA, James LS. Comparison of regional and general anesthesia in obstetrics. JAMA 1957; 165: 2155-2161.
11. Apgar V. The newborn (Apgar) scoring system. Pediat Clin N Am 1966; 13: 645-650.
12. Moya F, Apgar V, James LS, Berien C. Hydramnios and congenital abnormalities. JAMA 1960; 173: 1552-1556.
13. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg 1953; 32: 260-267.
14. Drage JS, Kennedy C, Schwartz BK. The Apgar Score as an index of neonatal mortality. Obstet Gynecol 1964; 24: 222.
15. US Postal Service. New Stamp scores a "10" on the Apgar Scale. Stamps News Release # 94-041. www.apgar.net/
16. Apgar E. Speech on behalf of the Apgar family.
17. Calmes SH. Virginia Apgar, MD, Inducted into National Women's Hall of Fame. ASA Newsletter 1995; 59 (12).
Fuente
22 agosto 2009
Lípidos I.V. en el Tratamiento de la Toxicidad por Anestésicos Locales
Los lípidos intravenosos se han utilizado por más de tres décadas como parte importante de la nutrición parenteral para proveer calorías en forma de ácidos grasos libres. Los lípidos intravenosos han sido considerados como parte del armamentario terapéutico para el manejo de la toxicidad por anestésicos locales, si bien esta posibilidad ha sido cuestionada recientemente. Las investigaciones con lípidos intravenosos para el tratamiento de las intoxicaciones por medicamentos lipoafines no es nueva; en 1987 Minton y su grupo, basados en el artículo experimental de Krieglstein, Meffert, y Niemeyer, publicado en 1974, fallaron en demostrar que la infusión de 500 mL de Intralipid tuviera efectos en la intoxicación por amitriptlina. Hace ya una década que se publicó el artículo original de Weinberg y su grupo, en abril de 1998 en la revista Anesthesiology, investigación pionera que motivó una serie de estudios básicos y de casos clínicos, no solo de intoxicación por anestésicos locales, sino en otros escenarios de toxicología por fármacos afines a los lípidos. Estos investigadores de la Universidad de Illinois en Chicago, estudiaron si la infusión de lipidos (Intralipid® Baxter) al 10, 20 y 30% aumentaba la dosis tóxica de bupivacaína que se requiere para producir asistolia en ratas Sprague-Dawley anestesiadas con isofluorano, y encontraron un efecto protector al compararlo con solución salina 0.9%.Ellos infundieron los lípidos o la solución salina y después inyectaron bupivacaína racémica 0.75% intravenosa hasta producir asistolia. Sus resultados fueron impresionantes ya que las ratas pretratadas con salino requirieron una dosis media de bupivacaína racémica de tan solo 17.7 mg/kg, mientras que los animales pretratados con lípidos requirieron 27.6, 49.7 y 82 mg/kg respectivamente (lípidos al 10, 20 y 30%).
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Complications in Anesthesiology
By Emilio B Lobato, Nikolaus Gravenstein, Robert R Kirby
This comprehensive, problem-based textbook discusses the full range of complications in anesthesiology. Major sections cover intraoperative and postoperative complications affecting each organ system--respiratory, cardiovascular, neurologic, ophthalmologic, renal, hematologic and hemostatic, gastrointestinal, endocrine, obstetric, immunologic and infectious, and disorders of temperature regulation. Coverage includes problems that are rarely mentioned in older textbooks, such as ischemic optic neuropathy and postoperative cognitive dysfunction. Chapters address complications associated with specific equipment and techniques, with adverse drug interactions, and with herbal remedies and over-the-counter medications. Also included are chapters on medicolegal issues and risks to the anesthesiologist.
* Publisher: Lippincott Williams & Wilkins
* Number Of Pages: 1136
* Publication Date: 2007-09-01
* ISBN-10 / ASIN: 0781782635
* ISBN-13 / EAN: 9780781782630
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19 agosto 2009
Anestesia para cirugia laparoscopica
El concepto de Laparoscopia fue acreditado a Kellig quien en 1920 visualizo los órganos abdominales de un perro utilizando cistoscopia. En 1923, Jacobeus publicó su experiencia en Laparoscopia en sujetos humanos. Originalmente se utilizo aire atmosférico como agente para insuflar la cavidad abdominal para la laparoscopia, a través unas jeringas que atravesaban la cavidad abdominal por unos orificios hechos par este fin. Este método resultó lento y tedioso, por lo que eventualmente fue remplazado por la caja de Maxwell, el cual era un aparato que originalmente era utilizado para la producción de neumotórax artificiales en pacientes tuberculosos. El aire era barato pero lento de absorberse y si era retenido en el peritoneo o inadvertidamente inyectado en el mesenterio, conducía a un prolongado y severo dolor. En 1933, Fereaus recomendó el uso de CO2 como agente de insuflación. Era económico, fácilmente disponible, no combustible y su absorción muy rápida, por tanto no causaba dolor en el postoperatorio.
Para continuar leyendo esta reseña:
PROCEDIMIENTO LAPAROSCOPICO:
Colocando al paciente en posición de Trendelemburg, se introduce una aguja de "Veress" para laparoscopia en la región infraumbilical hasta llegar a la cavidad abdominal, luego se procede a insuflar CO2 a través de la aguja hasta alcanzar una presión intra abdominal entre 10 a 15 mmdeHg. Posteriormente, por el sitio de la inserción de la aguja se introduce una cámara de video mediante la cual se visualizan los órganos intra abdominales y que a su vez permitirá ver el sitio de inserción de las diferentes cánulas que se utilizan para los diferentes procedimientos laparoscópicos según el caso.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES:
Los procedimientos en los que más se utiliza actualmente la cirugía laparoscópica Incluyen: Colecistectomia Laparoscópica (que es la cirugía más frecuente por vía laparoscópica), Esterilización quirúrgica, Endometritis, Cura de adherencias intrabdominales y Ginecológicas, Biopsia de ovarios, Histerectomía y algunos otros procedimientos. En el área de emergencia tenemos las Colecistitis Agudas, Las apendicitis agudas y obstrucción intestinal por bridas y adherencias.
Dentro de las contraindicaciones de la cirugía laparoscópica vamos a mencionar: Pacientes con discrasias sanguíneas, o coagulopatias no corregidas, sepsis de punto de partida intrabdominal con peritonitis severa, Patologías cardiorrespiratorias como la insuficiencia cardiaca o respiratoria. Aunque enfermedades crónicas como el asma bronquial, diabetes, hipertensión arterial o insuficiencia vascular sistémica tienen una contraindicación relativa, dependerá del criterio del Anestesiologo el dar curso a la intervención siempre que se encuentre compensado el paciente.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE LA ANESTESIA:
Durante la anestesia en cirugía laparoscópica vamos a encontrar una serie de cambios fisiopatológicos que dependerán de la insuflación de CO2 dentro de la cavidad abdominal, produciéndose alteraciones hemodinámicas, respiratorias, metabólicas y en otros sistemas los cuales debemos tener en cuenta para su manejo y conocer sus probables complicaciones.
1. - Alteraciones Hemodinámicas: Los cambios hemodinámicos que se observan durante la cirugía laparoscópica van a estar determinados por los cambios de posición a que están sometidos los pacientes y por el efecto mecánico que ejerce la compresión del CO2 dentro de la cavidad peritoneal. Durante la inducción anestésica, las presiones de llenado del ventrículo izquierdo disminuyen provocando a su vez una disminución del índice cardiaco, manteniendo igual la presión arterial media. Estos cambios son debido probablemente a la acción depresora de los fármacos inductores como también por la disminución del retorno venoso por la posición del paciente. Al comenzar la insuflación del peritoneo con CO2, se va a producir un aumento de la presión arterial tanto sistémica como pulmonar lo cual provoca una disminución del índice cardiaco, manteniendo igual la presión arterial media. La distensión del peritoneo provoca la liberación de catecolaminas que desencadenan una respuesta vasoconstrictora. Hay elevación de presiones de llenado sanguíneo durante el neumoperitoneo, debido a que el aumento de la presión intrabdominal provocará una redistribución del contenido sanguíneo de las vísceras abdominales hacia el sistema venoso, favoreciendo un aumento de las presiones de llenado. También se ha observado una disminución del flujo venoso femoral, cuando aumenta la presión intrabdominal por hiperinsuflación, como consecuencia hay disminución del retorno venoso y la caída de la precarga cardiaca. En resumen, durante el inicio del neumoperitoneo existe un aumento de lar resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, otros estudios han demostrado que durante la insuflación del neumoperitoneo habrá un aumento del trabajo cardiaco y consumo miocárdico de oxigeno.
2. - Alteraciones Respiratorias: La insuflación de CO2 en la cavidad abdominal y el aumento de la presión intrabdominal provocada por el neumoperitoneo son factores que influyen de manera particular en la función pulmonar. Se ha demostrado que durante la laparoscopia se produce una disminución de la compliance pulmonar, del volumen de reserva espiratorio y de la capacidad residual funcional, con el aumento de la presión de pico inspiratoria. Como consecuencia, se produce una redistribución de flujo a zonas pobremente prefundidas durante la ventilación mecánica, con el aumento del shunt intra pulmonar y del espacio muerto. También se ha observado un aumento en el gradiente de presión arterial de CO2 (PaCO2) – presión espirada de CO2 (PETCO2), con disminución del pH, esta alteración se puede corregir aumentando el volumen minuto entre 15 y 20% y utilizando PEEP de 5cm de H2O. Exista también un aumento de la presión pico y la presión meseta que luego se estabilizarán. Cuando se utiliza la posición de Trendelemburg en pacientes con cirugía ginecológica en ventilación espontánea, La presión abdominal así como el desplazamiento de las vísceras en sentido cefálico ejercen presión sobre el diafragma dificultando la respiración, dando como resultado taquipnea e hipercarbia.
Referente a la absorción del CO2 por el peritoneo, al parecer esta se estabiliza después de los primeros 10 minutos de haber aumentado la presión intrabdominal. Se dice que la presión que ejerce el neumoperitoneo sobre los capilares peritoneales actúa como un mecanismo protector, impidiendo la absorción de CO2 a través de este. Al final del procedimiento, cuando disminuye la presión intrabdominal por la salida del CO2, vamos a encontrar una mayor frecuencia de absorción de CO2 que puede ser registrada mediante la capnografia.
3. - Alteraciones de la función Renal: El aumento de la presión intrabdominal produce una elevación de la presión venosa renal, la cual genera un aumento de la presión capilar intraglomerular. En consecuencia disminuye la presión de perfusión renal. Se ha detectado una disminución del Flujo Plasmático Renal (FPR) y de la tasa de filtración glomerular. En los casos de insuficiencia renal y ante laparoscopias prolongadas, puede haber deterioro de la función renal. El aumento de la presión intrabdominal no afecta la función de los túbulos de intercambio iónico, aclaración y absorción de agua libre.
MANEJO ANESTERSICO DE LA CIRUGÍA LAPAROSCOPICA:
1. - Medicación Pre Anestésica: Teniendo en cuenta que la Cirugía laparoscópica es un procedimiento que se viene empleando por su abordaje minimamente invasivo, favoreciendo una pronta recuperación y el reintegro a las actividades diarias del paciente. Debemos entonces utilizar la medicación pre anestésica adecuada que no prolongue la recuperación del paciente. Por lo tanto drogas que puedan prolongar la estadía del paciente en recuperación están relativamente contraindicadas, como por ejemplos opiáceos de larga duración como el fentanyl ya que además de prolongar el efecto anestésico puede producir prurito y nauseas en el postoperatorio. Sin embargo queda a criterio del, anestesiólogo su utilización. Para la ansió lisis, es más recomendable utilizar benzodiacepinas, en especial el Midazolam, por su rápido metabolismo y efectos amnésicos. Referente a las nauseas y vómitos postoperatorios se ha revisado una cantidad suficiente de literatura en donde se propone el uso de diferentes drogas para su prevención. El Droperidol sigue siendo un potente antiemético teniendo en cuenta que dosis muy altas producen efectos indeseables como el extrapiramidalismo. El Ondancetron, que es un antagonista especifico de los receptores serotoninérgicos tipo III ha demostrado su eficacia antiemética en cirugía laparoscópica.
2. - Monitoreo: El monitoreo durante la cirugía laparoscópica debe ser lo suficientemente efectivo para detectar los cambios tanto hemodinámicos como respiratorios ya antes descritos, así como también alertar sobre posibles complicaciones. El monitoreo debe incluir Cardioscopio para la frecuencia y ritmo cardiaco, Presión arterial con esfingomanometro electrónico con ciclos de tiempo ajustables. En lo referente al monitoreo respiratorio es indispensable la observación de las presiones dentro de las vías respiratorias, que por lo general pueden verse en los manómetros de presión de las maquinas de anestesia. De todos los monitores para la cirugía laparoscópica, quizás el más importante sea el Capnógrafo, pues medirá la presión espiratoria de CO2 del paciente, el estado metabólico, nos sirve como monitoreo de desconexión y lo más importante, nos alertará sobre la absorción inadvertida de CO2. No se justifica el no monitorizar el CO2 durante la cirugía laparoscópica debido a que al estar insuflando CO2 al paciente a través de una maquina, el riesgo de embolismo por CO2 y absorción del mismo estará siempre latente y la única forma de detectarlo es mediante el Capnógrafo. Otros monitores que podemos emplear serán: La oximetría de pulso, monitor de relajación muscular y de gases expirados.
3. - Técnica Anestésica: La Técnica anestésica a emplear dependerá de la experiencia del Anestesiologo, el tipo de intervención y siempre tomando en cuenta los cambios fisiopatológicos que se producen durante la introducción de CO2 para la realización del neumoperitoneo. Para la Colecistectomia laparoscópica por ejemplo, la mayoría de los anestesiólogos prefieren la anestesia general inhalatoria con ventilación controlada, de manera tal que si aumenta la presión de CO2 espiratoria, se pueda hiperventilar al paciente para "barrer" el CO2. Sin embargo algunos autores tienen experiencia con la máscara laringea y la ventilación espontánea; en estos casos se sopesará el riesgo de broncoaspiración y retención de CO2. Otros autores preconizan el uso de bloqueos regionales a niveles altos para este tipo de cirugías, sin embargo las complicaciones de este procedimiento utilizando sedación son mayores debido al riesgo de hipo ventilación, además del dolor reflejo que se produce por distensión frenica. Otras indicaciones de anestesia regional sería en el área ginecológica, como esterilización, bridas, endometriosis, etc. En estos procedimientos el neumoperitoneo no alcanza presiones tan altas que afecten la ventilación y la hemodinamia del paciente.
Referente a las drogas inductoras no existe alguna preferencia ya que se puede utilizar el Tiopental Sódico como el Propofol siempre y cuando no exista contraindicación para alguno de ellos. Se pueden utilizar relajantes musculares de acción intermedia y corta como el Bromuro de Vecuronio, Besilato de Atracurio o bromuro de Rocuronio, sin embargo hay que tener cuidado con el Atracurio por desencadenar liberación de histamina. Si se desea usar opiáceos, deben usarse opiáceos de acción corta como el Alfentanyl. Para el mantenimiento de la anestesia se puede usar los Halogenados recomendables para la Cirugía ambulatoria como el Isoflurano, Sevoflurano o Desflurano. Hay que tener en cuenta que una vez se intube al paciente colocar una sonda naso gástrica para descomprimir el estómago, pues muchas veces la distensión gástrica dificulta el visualizar las vísceras abdominales.
En relación al Oxido Nitroso N2O su uso en laparoscopia sigue siendo muy controversial aunque aun no está contraindicado. Se dice que como es más difusible tenderá a aumentar la presión intrabdominal, otros lo relacionan con la persistencia del dolor en el postoperatorio. En la medida de lo posible se tenderá a realizar el mantenimiento de la anestesia con oxigeno y aire para evitar complicaciones.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCOPICA:
Las complicaciones relacionadas a la anestesia ocurren entre 0,016 a un 0,075% de los pacientes y con muy poca frecuencia son fatales. Las complicaciones pueden dividirse debido a la técnica anestésica, debido a la insuflación de CO2 o a error en las técnicas e instrumental quirúrgico.
1.- Nauseas y Vómitos: La manipulación del peritoneo parietal y de las vísceras abdominales luego del neumoperitoneo, puede producir una estimulación vagal que desencadenara los reflejos de nauseas, diaforesis y bradicardia. Es por este motivo que debemos tener en cuenta la medicación con Ondancetron, Droperidol y Bloqueantes H2 previo a la cirugía.
2.- Dolor: Auque una de las ventajas de la cirugía laparoscópica es la disminución del dolor, esta complicación suele presentarse luego de este tipo de procedimiento. Posterior a la cirugía el CO2 tiende a acumularse en los espacios subdiafragmatico irritando el nervio frenico este por metámeras provocará un dolor a nivel de los hombros y la espalda del cual se quejan los pacientes. Este dolor suele calmar espontáneamente luego de varias horas mientras se absorbe el CO2 sin embargo, para aliviar la queja del paciente se han empleado analgésicos no esteroideos como el Ketoprofeno, el Ketorolac entre otros. Una técnica preconizada por algunos anestesiólogos es la de dar oxigeno 100% media hora después de haberse retirado el neumoperitoneo para así estar seguros que no quede gas carbónico en la cavidad peritoneal.
3.- Traumatismos: Los traumatismos a los cuales nos referiremos depende de la técnica del cirujano: Traumatismos Viscerales, Hemorragias, punciones de vasos o vísceras sólidas etc. Enfisema subcutáneo, Neumoretroperitoneo, neumotórax, neumomediastino y neumopericardio.
4.- Embolismo Gaseoso: El CO2 Generalmente es absorbido a través de la superficie peritoneal y disuelto en la sangre venosa. Ocasionalmente el gas puede ser introducido en una arteria o vena mediante una punción accidental de un vaso sanguíneo. De esta manera se produce un embolismo gaseoso cuya incidencia es de 0,002 a 0,016%. El gas embolizado rapidamente llega a la vena cava y a la aurícula derecha obstruyendo el retorno venoso, disminuyendo el gasto cardiaco y la presión arterial sistémica. El embolismo de CO2 produce cambios bifásicos en la capnografia: Inicialmente hay un aumento de CO2 porque se está excretando el disuelto en la sangre. Posteriormente se observa una disminución del mismo debido a un aumento del espacio muerto como consecuencia de la obstrucción de las arteriolas por las burbujas de aire. Los signos clínicos del embolismo aéreo durante la laparoscopia incluyen una repentina y profunda hipotensión, cianosis, taquicardia, arritmias y alteraciones de los ruidos cardiacos los cuales se hacen hipo fonéticos además de conseguirse el signo de " Rueda de Molino" a la auscultación mediante estetoscopio esofágico.
Fuente: RevistaCiencias
Isoflurano
El Isoflurano es un anestésico general por inhalación, líquido, no inflamable, administrado por vaporización. Es 1-cloro-2,2,2-trifluoroetil difluorometil éter. La inducción de la anestesia con Isoflurano y su recuperación son rápidas. Los reflejos faríngeo y laríngeo desaparecen rápidamente. El nivel de anestesia puede ser cambiado con rapidez. El Isoflurano es un depresor profundo de la respiración. Si la dosis anestésica es aumentada, el volumen periódico disminuye. Esta depresión es parcialmente revertida por estimulación quirúrgica. El Isoflurano provoca un efecto tusígeno similar al observado con dietiléter, aunque la frecuencia es menor que con el Enflurano.
Para continuar leyendo esta reseña:
La presión sanguínea disminuye con la inducción de la anestesía, pero regresa a niveles normales con estimulación quirúrgica. El incremento progresivo en la profundidad de la anestesia produce una correspondiente disminución en la presión sanguínea. El óxido nitroso disminuye la concentración inspirada de Isoflurano requerida para alcanzar el nivel deseado de anestesia y puede reducir la hipotensión arterial observada con Isoflurano solo. El ritmo cardíaco es notablemente estable. Con ventilación controlada y niveles normales de PaCO2 el gasto cardíaco se mantiene a pesar del incremento en la profundidad de la anestesia, principalmente por un incremento en la frecuencia cardíaca el cual es compensado por una reducción en el volumen de eyección. El Isoflurano no sensibiliza el miocardio a la epinefrina administrada exógenamente en el perro. La parálisis muscular completa puede ser obtenida con pequeñas dosis de relajantes musculares. Todos los relajantes musculares comunmente utilizados son notablemente potenciados con el isoflurano, siendo el efecto mas profundo con los relajantes no despolarizantes. La neostigmina revierte los efectos de los relajantes musculares no despolarizantes en presencia de Isoflurano. El Isoflurano puede producir una vasodilatación coronaria a nivel de las arteriolas en modelos animales seleccionados. La droga probablemente es también un dilatador coronario en humanos. Se ha demostrado en modelos de animales que el Isoflurano, al igual que otros dilatadores arteriolares coronarios desvía la sangre del miocardio colateral necesitado hacia áreas normalmente perfundidas (robo coronario). Estudios clínicos realizados para evaluar la isquemia del miocardio, infarto y muerte no han establecido que la dilatación arteriolar coronaria propia del Isoflurano está asociada con el “robo coronario” ó isquemia del miocardio en pacientes con enfermedad coronaria arterial. El Isoflurano sufre una mínima biotransformación en el hombre. En el periodo postanestésico, solamente un 0,17% del Isoflurano administrado puede recuperarse como metabolitos urinarios. La inducción con Isoflurano en oxígeno ó en combinación con una mezcla de oxígeno- óxido nitroso puede provocar tos, supresión del aliento ó laringoespasmo. Estas dificultades pueden ser evitadas con el uso de una dosis hipnótica de algún barbitúrico de acción ultra-corta. Concentraciones inspiradas de 1,3 a 3,0% de Isoflurano usualmente producen anestesia quirúrgica en 7 a 10 minutos. Los niveles quirúrgicos de la anestesia pueden ser mantenidos con 1,5 a 2,5% de concentración cuando el óxido nitroso y el oxígeno son usados concomitantemente. Puede ser requerido un 0,5 a 1% adicional cuando el Isoflurano es administrado usando oxígeno sólo. Si se requiere una relajación adicional pueden ser utilizadas dosis suplementarias de relajante muscular. El nivel de presión sanguínea durante el mantenimiento es una función inversa de la concentración de Isoflurano, en ausencia de otras complicaciones. Una disminución excesiva puede ser debida a la profundidad de la anestesia y en tales circunstancias esto puede corregirse aligerando la anestesia. El Isoflurano aumenta notablemente el flujo sanguíneo cerebral a niveles más profundos de anestesia. Puede ocurrir una elevación pasajera en la presión del líquido cefalorraquídeo la cual es completamente reversible con hiperventilación. El aumento rápido de la concentración inspirada puede causar en el paciente tos, espasmo laríngeo o apnea. El Isoflurano, al igual que algunos anestésicos por inhalación, puede reaccionar con absorbentes desecados de dióxido de carbono (CO2) produciendo monóxido de carbono, el cual puede provocar una elevación en los niveles de carboxihemoglobina en algunos pacientes. Algunos casos reportados sugieren que el hidróxido de bario carbonatado y la soda carbonatada se desecan cuando el gas fresco pasa a través de la trampa de CO2 a una alta rata de flujo por más de algunas horas ó días. Cuando el médico sospeche que el absorbente de CO2 puede estar desecado, éste debe reemplazarse antes de la administración del Isoflurano.
17 agosto 2009
Gran debate sobre las drogas biológicas
Las drogas biológicas son medicamentos nuevos, hijos de la biotecnología, creados para dominar las enfermedades más peligrosas de la humanidad. Son, además, ridículamente caros y los laboratorios que los fabrican quieren muchos años de exclusividad sin genéricos para amortizar la inversión. El tema es materia de debate en el Congreso de EE.UU.
Lo que mas preocupa es el precio con que salen al mercado. Avonex (para la esclerosis múltiple) del laboratorio Biogen Idec, puede costar más de US$ 20.000 al año; Avastin (para el cáncer) de Genentech, puede llegar a US$ 50.000; y varias drogas de Genzyme para enfermedades raras pueden llegar a costar US$ 200.000 al año o más.
Se los llama medicamentos biológicos porque son proteínas complejas cultivadas en bateas de células vivas. Como son difíciles de copiar exactamente, no han sido objeto de la competencia genérica que siempre termina por hacerles bajar el precio original.
El Congreso de EEUU, en un esfuerzo por abaratar el costo de la salud, prepara un proyecto de ley para autorizar a la Food and Drug Administration que apruebe imitaciones de la drogas biológicas, que, por supuesto, serían mucho más baratas.
Lo difícil es permitir competencia sin debilitar los incentivos financieros que necesita el negocio farmacéutico para emprender la riesgosa tarea de desarrollar las próximas drogas para el cáncer y otras enfermedades. Ahí es donde cobra importancia el número de años que los laboratorios piden sin genéricos. Las grandes empresas farmacéuticas y de biotecnología dicen que para recuperar sus inversiones necesitan un período de exclusividad libre de competencia genérica de 12 a 14 años a partir del momento en que la FDA aprueba una droga para la venta.
Pero los grupos de consumidores, aseguradores, empleadores y empresas de medicamentos genéricos dicen que más de cinco años – el período de exclusividad ahora dado a drogas de molécula pequeña como Lipitor— eliminaría cualquier ahorro posible de la nueva competencia.
El gobierno de Obama ha dicho que siete años sería una generosa concesión de ambas partes.
Seguramente, en un futuro próximo, saldrá a la luz algún “anestésico biológico”, alguna proteina analgésica, hipnótica y relajante que se constituya en el tan esperado y anhelado “anestésico ideal”. El problema naturalmente será, tambien, el precio. Por eso este debate, en el futuro, no será ajeno a los anestesiólogos.
Fuente
16 agosto 2009
Mechanical Ventilation
Mechanical ventilation and weaning is one of the most common procedures carried out in critically ill patients. Appropriate management of these patients is of paramount importance to improve the outcome in terms of both morbidity and mortality. This book offers the physiological and clinical basis required to improve the care delivered to patients undergoing mechanical ventilation.
In recent years there have been major advances in our understanding of how to ventilate patients, when to initiate and discontinue ventilation, and importantly, the side effects of mechanical ventilation. This book represents a state-of-the-art review by the leading experts in this field and covers a number of important topics including epidemiology, underlying physiological concepts, and approaches to monitoring. The pros and cons of various modes of ventilation are reviewed, as are novel forms of ventilation that may play a role in the future management of patients with respiratory failure. The importance of patient-ventilator synchrony and ventilator-induced lung injury are reviewed, with a focus on recent clinical trials and the challenges of implementing the results into clinical practice.
Book details:
Author: Arthur S. Slutsky, MD.Laurent Brochard, MD
Publisher:Springer-Verlag New York, Incorporated
Pages:417
Size:6,43 MB
Format:PDF
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Interpretation of Pulmonary Function Tests :A Practical Guide, 2nd Edition
This practical, easy-to-read guide successfully meets the needs of pulmonary fellows, pulmonary clinicians, respiratory therapists, and nurses. Filled with tables, graphs, and illustrative cases, the book helps readers fully understand the clinical utility of pulmonary function tests. This Second Edition includes new information on a surrogate test for FVC, new ATS standards and procedures for bronchoprovocation, and use of CT to measure lung volume and detect emphysema and pulmonary embolism. The sections on preoperative pulmonary function testing and tests of exercise capacity have been expanded. This edition also includes teaching pearls on when to test and what to order and an algorithm for interpreting tests.
Book details:
Author: Hyatt, Robert E., MD/ Scanlon, Paul D
Publisher:Lippincott Williams & Wilkins; 1.00 edition (May 2003)
Pages:200
Size:5,120 MB
Format: Compiled HTML help file(chm)
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Thoracic Anesthesia: An Issue of Anesthesiology Clinics
Providing safe perioperative management for thoracic surgical patients remains one of the most consistently challenging areas both technically and intellectually within the specialty of anesthesiology. The practice of thoracic anesthesia is continually evolving, and this issue of Anesthesiology Clinics provides the newest information from leading practitioners. They answer questions like: Whats next for anesthesia and lung volume reduction? Will post-thoractomy paravertebral analgesia replace epidural analgesia? Which pulmonary vasodilator is best? Topics covered include advances in the art and science of lung isolation, updates in one-lung ventilation, prevention and management of perioperative arrhythmias, anesthesia and lung volume reduction, patients with severe COPD, advances in extracorporeal ventilation, considerations for airway stenting procedures, for patients with anterior mediastinal masses.
Book Details:
Author:Peter D. Slinger
Publisher:Saunders; 1 edition (12 Jun 2008)
Pages:240
Size: 2,664
Format:pdf
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Fisiopatología del intercambio gaseoso en el SDRA
En el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) se produce un cuadro de edema pulmonar por aumento de la permeabilidad vascular. De esta forma, la alteración inicial consiste en una ocupación alveolar por edema rico en proteínas, esta ocupación reduce la superficie alveolar disponible para el intercambio gaseoso, incrementando las áreas pulmonares con pobre o nula relación V/Q. A medida que el SDRA progresa, se producen fenómenos vasculares que afectan de forma diferente al intercambio gaseoso, dando lugar a heterogeneidad en la relación V/Q. Esta situación se agrava por la aparición de zonas con nula ventilación en relación con la aparición de atelectasias en zonas dependientes del pulmón. Todos estos factores configuran el cuadro de hipoxemia refractaria al aumento de la fracción de oxígeno inspirado característica de esta entidad clínica. En el presente artículo se hace un repaso de estos mecanismos fisiológicos y del efecto sobre la oxigenación de diferentes maniobras ventilatorias y farmacológicas.
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15 agosto 2009
14 agosto 2009
Anestesia a puertas abiertas
Para ver este vídeo:
Audiovisual proyectado en el Salón de "Anestesia a puertas abiertas" del XVI Congreso Uruguayo de Anestesiología.
Fuente: ANESTHESIA SHORT-FILMS
13 agosto 2009
Historia de la Intubación Traqueal
Vesalio (1514-1564)
Sueño de científicos durante siglos para resolver dos situaciones angustiosas en el campo de la medicina: la reanimación (ahogados, difteria faringolaríngea) y luego, en los siglos XIX y XX poder administrar con eficiencia y seguridad los nuevos agentes anestésicos inhalatorios. La historia comienza con Andrea Vesalio cuando introdujo en 1542 un tubo en la tráquea de un cordero y finaliza 400 años después en 1942, cuando H. R. Griffith y G. E. Jonson de Montreal introdujeron el curare en anestesia clínica. Las dificultades que presentaba la intubación endotraqueal se convirtieron en anécdotas y recuerdos del pasado. La permeabilidad de la vía aérea finalmente fue una realidad gracias a los 30 ilustres científicos que a continuación recordamos...
Para continuar leyendo esta historia:
ANDREA VESALIO. (1514-1564)
Nació en Bruselas. Es considerado el más importante anatomista del Renacimiento y el verdadero fundador de la anatomía moderna. En 1542 introdujo una caña en la tráquea de un cordero, luego abrió el tórax y observó el funcionamiento de los pulmones y el corazón. Tiempo después del colapso pulmonar, el corazón comenzaba a fallar, recuperándose al introducir aire a través del tubo endotraqueal.
En Padua redactó el libro “De Humani Corporis Fabrica”, editado en Basilea en 1543.
ROBERT HOOKE. (1635-1703)
Científico inglés. En 1665 repitió y confirmó los ensayos de Vesalio de 1542 (habían pasado 123 años!). Dos años después publicó estas experiencias: la intubación traqueal en perros seguida de la insuflación pulmonar mientras practicaba toracotomías (Phil. Trans. Roy. Soc.,1667).
JOHN FOTHERGILL. (1712-1780)
Clínico y farmacólogo inglés. Publicó un tratado sobre la manera de restituir la vida a un hombre muerto, distendiendo sus pulmones con aire. Esta investigación constituye una anticipación de la respiración artificial del siglo XIX y de la reanimación del siglo XX.
JOHN HUNTER. (1728-1793)
Anatomista y cirujano escocés. Es considerado el fundador de la patología quirúrgica. Confirmó las experiencias de Vesalio (1542) y de Hooke (1665): introdujo una cánula traqueal en perros, para luego insuflar aire mediante un fuelle. Al detener la acción del fuelle se produjo asistolia cardiaca. Estas observaciones fueron publicadas por Hunter en 1776, donde decía que el tratamiento de la depresión respiratoria consistía en desobstruir las vías aéreas y practicar la respiración artificial con insuflación de aire.
CHARLES KITE.
Científico inglés nacido en la ciudad de Gravesend. En 1788 describió la intubación orotraqueal y nasotraqueal para reanimar ahogados (primera experiencia).
MARIE FRANCOIS BICHAT. (1771-1802)
Anatomista y fisiólogo francés. En 1798 empleó la intubación en las obstrucciones laríngeas diftéricas.
PIERRE BRETONNEAU. (1778-1862)
Clínico francés. En 1825 propuso reemplazar la intubación traqueal por la traqueotomía. Al año siguiente publicó trabajos sobre la difteria faríngea (angina o enfermedad de Bretonneau).
MANUEL PATRICIO RODRÍGUEZ GARCIA. (Madrid 1805-Londres 1906)
Hijo del famoso tenor y profesor de canto español, debutó cantando como barítono, para luego dedicarse a la enseñanza siguiendo una línea científica basada en el estudio de la fisiología de los órganos vocales. Precursor de la laringoscopía indirecta, inventó en 1855 un aparato provisto de un espejo para el examen de la laringe y sus cuerdas vocales. (Proc. R. Soc. London, 1855).
JOHN SNOW. (1813-1858)
Médico anestesiólogo nacido en York, Inglaterra. Es considerado el máximo exponente de la anestesiología inglesa del siglo XIX y el primer especialista en anestesiología en el mundo. En 1841 leyó en la Medical Society de Londres un trabajo sobre reanimación en recién nacidos, doctorándose en Medicina tres años después. En 1858, poco antes de fallecer, practicó la intubación traqueal a través de la traqueotomía, para anestesiar animales con cloroformo. En su tumba una placa dice: “hizo del arte de la anestesia una ciencia”.
EUGENE BOUCHUT. (1818-1891)
Pediatra francés, profesor de la Facultad de Medicina de París. Ideó una cánula para la intubación laríngea (tubo de Bouchut) y fue pionero en practicar la traqueotomía, siguiendo los consejos de Armand Trousseu (1801-1867) gran maestro de la clínica francesa del siglo XIX y promotor de la traqueotomía.
WILHELM FRIEDRICH HAHN. (1796-1874)
Cirujano alemán que en 1869 con su colega Friedrich Trendelenburg, dan a conocer un sistema para administrar cloroformo en operaciones de faringe y laringe: a través de una traqueotomía introducían un tubo curvo de metal (de 6 cm. de largo y 8 mm. de diámetro), cubierto por una esponja absorbente que fijaban con un vendaje (tubo de Hahn), al cual se conectaba un embudo cubierto por una tela donde se dejaba gotear el cloroformo (como de Trendelenburg). Posteriormente la esponja que cubría el tubo endotraqueal fue reemplazada por un manguito insuflable de goma.
FRIEDRICH TRENDELENBURG. (1844-1924)
Profesor alemán de cirugía. En 1871 administró anestesia inhalatoria por medio de un tubo con mango inflable de goma a través de una traqueotomía, para operaciones de laringe y faringe, para prevenir la entrada de sangre en los bronquios (cánula de Trendelenburg). (Arch. Klin. Chir., 1871). En 1881 introdujo para las operaciones abdominales la posición con elevación de la pelvis y descenso de la cabeza que lleva su nombre.
SIR WILLIAM MAC EWEN. (1847-1924)
Cirujano escocés. Pionero de la intubación laríngea oral en pacientes con obstrucción respiratoria por difteria laríngea y luego en la intubación oral y nasal por tacto. En esos años se practicaban la cruenta traqueotomía con posterior intubación. En 1878 Mac Ewen utilizó tubos de caucho y flexometálicos de cobre endotraqueales por donde administraba vapores de cloroformo, para luego intervenir como cirujano (Brit. Med. Jour., 1880). Es considerado el primer cirujano en usar la anestesia endotraqueal.
JOSEPH O’DWYER. (1841-1898)
Médico de New York. En 1887 trató la obstrucción laríngea diftérica mediante la intubación orotraqueal, guiando el tubo con los dedos. Debido a la dificultad de esta técnica inventó el mandril que colocaba en el tubo traqueal. (Jour.Med. Rec.,1887).
KARL MAYDL. (1853-1903)
Cirujano nacido en Praga. En 1893 utilizó para sus anestesias un tubo que en 1887 había creado Joseph O’Dwyer para el tratamiento de la difteria laríngea (tubo de O’Dwyer). (Wien. Med. Wschr., 1893).
ALFRED KIRSTEIN. (1863-1922)
Laringólogo y broncoscopista alemán. En 1895 realizó en Berlín la primera laringoscopía directa, deprimiendo la lengua y con la cabeza hiperextendida, para luego proceder a la intubación, convirtiéndose en pionero de esta técnica (Método de Kirstein).(Dtsch. Med. Wschr., 1895).
FRANZ KUHN. (1866-1929)
Científico alemán. En 1901 utilizó una técnica de intubación orotraqueal con un tubo flexible de 12 a 15 cm. de largo, que hacía avanzar a través de un introductor o mandril curvo, ayudándose con los dedos. Luego taponaba la faringe con gasa embebida en aceite. En 1902 preconizó la intubación nasal bajo anestesia clorofórmica (respiración vaivén), previa cocainización de la mucosa nasal. En 1912 dio otro paso importante: la aspiración endotraqueal con un pequeño catéter. (Zbl. Chir., 1901; Münch. Med. Wschr., 1902; Dtsch. Z. Chir., 1905).
TOUSSAINT BARTHELEMY. (1850-1906)
Médico francés que en 1907 en colaboración con su colega Dufour, publicaron un trabajo sobre intubación endotraqueal con un catéter de caucho, guiado por los dedos. El recurso a la ayuda de los dedos había sido empleado por el americano Joseph O’Dwyer a fines del siglo precedente y en 1901 por el alemán Franz Kuhn. Luego de la intubación insuflaban vapores de cloroformo y aire con el inhalador de Vernon Harcourt (primera comunicación sobre técnica endotraqueal de insuflación). (Presse. Med., 1907).
FRANZ VOLHARD. (1872-1950)
Clínico y patólogo alemán. En 1909 utilizó una técnica similar a la de Arthur Keith, empleando un catéter endotraqueal conectado a un tubo de oxígeno. Está considerado una figura ilustre de la medicina contemporánea.
SIR ARTHUR KEITH. (1866-1955)
Patólogo inglés. Fue el primero en hablar sobre reanimación en recién nacidos. En 1909 preconizó el uso de un tubo endotraqueal para insuflar los pulmones de los neonatos con depresión respiratoria.
SAMUEL J. MELTZER. (1851-1920)
Fisiólogo estadounidense del Rockefeller Institute de New York. En 1909 con la contribución de su yerno John Auer (1875-1948), publicaron un método de insuflación anestésica endotraqueal en perros. Insuflaban vapores anestésicos, oxígeno y aire a presión positiva, suprimiendo los movimientos torácicos, demostrando así que podía mantenerse la vida sin los movimientos respiratorios y que el pulmón permanecía expandido cuando se abría el tórax. El exceso de gases pasaba por el espacio que quedaba entre el catéter y la tráquea. (Jour. Exp. Med., 1909; Med. Rec., N.Y., 1910).
CHARLES ELSBERG. (1879-1944)
Cirujano estadounidense que utilizó en 1910 en pacientes, la técnica que Samuel J. Meltzer y John Auer habían empleado en perros ese mismo año (insuflación de vapores anestésicos a presión positiva).(Berl. Klin. Wschr., 1910; Med. Rec., 1910). En 1911 para poder insuflar el éter creó el Ëlsberg intratracheal apparatus” y en 1912 comunicó el empleo del laringoscopio de Chevalier Jackson para la intubación traqueal.
SIR ROBERT ERNEST KELLY. (1879-1944)
Médico inglés que introdujo en su país en 1912 la técnica de la insuflación traqueal de los gases anestésicos a presión positiva, experimentada en Estados Unidos tres años antes por sus colegas Meltzer y Auer en perros y Elsberg en humanos. (Br. Med. Jour., 1912) Kelly creó un aparato para poder desarrollar esta técnica (Kelly intratracheal ether insuflator).
GUSTAV KILLIAN. (1860-1921)
Laringólogo alemán. Pionero de la laringoscopía directa, año 1912, junto a Alfred Kirstein, como así también de la broncoscopía (técnica de Killian).
CHEVALLIER JACKSON. (1965-1958)
Médico estadounidense especializado en otorrinolaringología, que en 1907 publicó un libro sobre laringoscopía y traqueobroncoscopía, años después de realizar su primera broncoscopía en 1899. Perfeccionó el broncoscopio y la técnica de su aplicación e hizo construir un prototipo de laringoscopio en 1912. En 1913 aconsejaba a los anestesiólogos de realizar la laringoscopía directa antes de la intubación, para saber el diámetro del tubo endotraqueal a utilizar.
EDGARD STANLEY ROWBOTHAM. (1890-1979) y SIR IVAN WHITESIDE MAGILL. (1888-1986)
Anestesiólogos ingleses que difundieron en 1919 la anestesia endotraqueal, luego de sus experiencias anestésicas durante la primera guerra mundial. Primero utilizaron la insuflación a través de dos tubos de goma que introducían en la tráquea con la ayuda de un laringoscopio. Por un tubo insuflaban vapores de éter y por el otro lo extraían al exterior. Luego emplearon un solo tubo de diámetro más ancho y de caucho. (Prov. Roy. Soc. Med., 1921). Rowbotham fue el primero en practicar la intubación nasotraqueal a ciegas, publicándolo en 1920 y siendo difundida en 1928 por Magill. En 1926 Magill dio a conocer un nuevo modelo de laringoscopio, teniendo como base el de Chevalier Jockson. De lámina recta, levantaba la epiglotis hacia delante.
12 agosto 2009
09 agosto 2009
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