Blog de Anestesiología del San Juan de Dios

Fiberoptic Intubation N Engl J Med 2011

2011-12-08T20:12:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Sedación consciente

2011-11-14T18:40:00.006-03:00

*Dr. Ramón Tomás Martínez Segura
*Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos y Hospital General de México SSOD.
Ciudad de México

La palabra sedación se deriva del latín *sedatus**, *que significa "tranquilo o sosegado" y en la actualidad se emplea para referirse a un estado farmacológico caracterizado por ansiolísis, amnesia, sedación e hipnosis, producida por la administración de benzodiacepinas (midazolam, diacepam, flunitracepam) e hipnosedantes (tiopental sódico, propofol, y etomidato) de manera individual o en combinación con analgésicos opioides (alfentanil, fentanil, remifentanil),neuro-lépticos (dehidrobenzoperidol, aloperidol) y agonistsas alfa2 (clonidina y dexmedetomidina) para complementar las técnicas de anestesia regional o local o simplemente tolerar la intubación traqueal y la ventilación mecánica, con la intención de proporcionar un equilibrio entre la comodidad y la seguridad al paciente, con los mínimos efectos hemo-dinámicas. La American Dental Society of Anesthesiology define "sedación consciente" como "un nivel de conciencia levemente deprimido que mantiene la capacidad del paciente para conservar una vía aérea permeable y responder en forma apropiada a la estimulación física e instrucciones verbales". Diferenciándola de la "sedación profunda o inconsciente" definida como "un estado controlado de inconsciencia, acompañado de pérdida parcial de reflejos protectores de la víaaérea, incluyendo la incapacidad para responder con un propósito a instrucciones verbales, producido por métodos farmacológicos, solos o combinados".

Para continuar leyendo este artículo:

Para conseguir el nivel adecuado de sedación es preciso poseer conocimiento
y experiencia con los fármacos empleados, de su comportamiento farmacociné
tico, de sus efectos deseados y adversos, dado que la sedación
consciente implica un riesgo, y que no siempre es posible predecir el punto de transición entre la sedación consciente y la inconsciente (sedación profunda), el
grado de preparación y vigilancia para la sedación consciente debe ser idéntico
que elempleado para la anestesia general. Los objetivos primordiales de la
sedación consciente son proveer analgesia, ansiolísis, sedación, hipnosis,
conservar la estabilidad car-diorrespiratorio, mejorar las condiciones
quirúrgicas, aumentar la comodidad del paciente y evitar el recuerdo de acontecimientos desagradables.

Scamman describió los elementos claves de la sedación consciente como: 1)
sedación sin riesgo, que requiere la comunicación con el paciente, la
monitorización y la disponibilidad de un equipo de reanimación para
situaciones de urgencia; 2) alivio de la ansiedad, amnesia y reducción de los
estímulos desagradables (ruidos, frío) en el ambiente que rodea al
paciente, y 3)alivio del dolor, mediante la administración de anestésicos
locales y narcóticos. Cerca del 10 al30% de los casos de anestesia implican
técnicas de sedación, muchas de ellas realizadas en pacientes ambulatorios
con vigilancia anestésica monitorizada y en pacientes atendidos en las
unidades de cuidados intensivos para facilitar el manejo ventilatorio y el
control del dolor.

La sedación consciente debe permitir al paciente permanecer tranquilo y
despierto durante el procedimiento o que pueda despertarse y ser capaz de
comunicarse y seguir ordenes sencillas (paciente cooperador). La sedación,
también ayuda a disminuir el dolor que produce la infiltración de los
anestésicos locales, las punciones vasculares arteriales y venosas, la incomodidad de
permanecer acostado sobre una superficie fría y dura, además de tolerar la
posición requerida para el control hemodinámico y ventilatorio. Por lo general
la sedación consciente debe acompañarse de un periodo de recuperación rápido
y paulatino con una incidencia baja de efectos colaterales (disforia,
agitación, depresión cardiorrespiratoria, retardo en el despertar, náusea y
vómito), para que la estancia en la unidad de cuidados postanestésicos y
unidad de cuidados intensivos sea breve. Con el desarrollo de la
monitorización no invasiva y de nuevos fármacos, de corta duración se han
adaptado las técnicas de la sedación consciente por los anestesiólogos y
otros especialistas, para su aplicación en la práctica médica cotidiana.

La mayor parte de las acciones farmacológicas de los agentes empleados en
la sedación consciente e inconsciente, se desarrollan en el SNC y tienen su
origen en una interacción de las moléculas de los fármacos con las
membranas celulares, los mecanismos exactos no se han dilucidado del todo, sin
embargo, se sabe que los receptores proteínicos específicos (receptor del
GABA, del NMDA y receptores opioides), interactúan con los fármacos,
modificando el flujo a través de los canales y bombas iónicas (sodio,
potasio, calcio, cloro y magnesio). Los receptores son proteínas
especializadas que contienen lugares estereoespecíficos que se unen a moléculas
de señalización específicas, lo que inicia una cascada de procesos bioquímicos
y desencadenan una señal transmembrana con cambios de voltaje, que
modifican el comportamiento de la célula (Las moléculas de señalización endógenas son denominadas neurotransmisores, y las exógenas fármaco).

Después de administrar un fármaco por vía intravenosa (iv), éste se ve
sometido a una serie de influencias farmacocinéticas que describen los
factores cinético-diná-micos de la disponibilidad del fármaco sobre el
tiempo, la cual, evidentemente ésta determinada por la dosis y la velocidad
de administración. El proceso de absorción que se observa en otras vías de
administración, no existe en la vía intravenosa, ya que la captación
del fármaco es instantánea y completa a la circulación sistémica, donde los agentes sufren procesos de partición que determinan la disponibilidad del fármaco entre
las distintas formas de transporte de las membranas biológicas y el grado
de fijación a las proteínas presentes en la sangre y en los tejidos. La
distribución y redistribución del fármaco a los diferentes órganos y sitios de
acción dependen del flujo sanguíneo, por lo que las concentraciones plasmáticas
después de un boloiv, siguen tres fases de descenso, inicialmente
observamos una marcada disminución de los niveles plasmáticos del fármaco
debido a la distribución del fármaco hacia los tejidos mejorperfundidos o
de fácil equilibrio, en la segunda fase el fármaco se redistribuye de la
sangre hacia los tejidos no tan bien perfundidos, en los que el equilibrio
de concentraciones con el plasma es más lento, y la fase terminal representa
sobre todo el proceso de eliminación del fármaco. Para facilitar el estudio
de los fármacos en anestesia, se han desarrollado nuevos conceptos en
farmacocinética y farmacodinamia. Los modelos farmacocinéticostricomparti-mentales,
que permiten esquematizar los procesos cinético-dinámicos implicados en la
distribución y eliminación del fármaco, ofreciendo una visión más intuitiva
de los fenómenosfarmacocinéticos y farmacodinámicos y pueden aplicarse de
forma simulada a poblaciones grandes de pacientes sanos (niños, adultos,
ancianos), e incluso con procesos patológicos agregados (obesidad,
insuficiencia hepática e insuficiencia renal). Son representados de forma gr
áfica como un compartimiento central (V,) o de mayor irrigación (sangre,
cerebro, corazón, pulmones, hígado, etc.) y los compartimientos periféricos
(V2 y V3) de moderada (músculos,huesos) y pobre perfusión (grasa)
respectivamente. Otros conceptos son: la concentración plasmática aparente
del fármaco (Cp), el volumen de distribución aparente del fármaco (Vd) y el
volumen de distribución en estado estable (Vdss). Cuando la concentración
plasmática aparente del fármaco es medida sobre el tiempo se denomina Vida
Media de Distribución Rápida o alfa, referente a su paso por los órganos y
tejidos más perfundidos; Vida Media de Distribución Lenta o beta, que
refleja el paso de la droga por los tejidos que reciben una irrigación de
moderada a pobre, y por último la Vida Media de Eliminación o gama, que
representa el tiempo total que requiere el fármaco para ser eliminado del
organismo. La eficacia y velocidad de la eliminación o Aclaramiento del fármaco
desde el compartimiento central estárepresentada sobre el tiempo con la
constante k o Cl y se mide en ml/kg/min. La biofase o sitio efector, es el
microambiente en él que las moléculas del fármaco se ponen en contacto íntimo
con sus lugares de acción (receptores, canales y bombas iónicas). Al
alcanzar la biofase, elfármaco producirá un efecto, con frecuencia debido a
la ocupación de uno o más tipos de receptor, y los efectos obtenidos se
considerarán "terapéuticos" o "adversos" según lasrespuestas clínicas, que
por lo general, varían en cada individuo. La relación entre la concentración
del fármaco existente en la biofase y la magnitud, y el curso temporal
del efecto consiguiente ésta regida por los factores farmacodinámicos. Debemos señalar que la concentración plasmática de una droga, no es igual, que la
concentración en la biofase (ésta relación directa es llamada Histéresis).
La Constante keO, representa la velocidad de equilibrio del fármaco, entre
el plasma y la biofase, de donde se deriva él termino tiempo de efecto pico
ót1/2 keO ó t1/2p que refleja el tiempo promedio requerido para que ocurra
el equilibrio entre la Cpy la biofase, es decir, aparezca el efecto del fármaco
tras su administración. El Tiempo Medio Sensible al Contexto, es el tiempo
requerido para que la Cp de una droga disminuya hasta el50% a partir del
tiempo en que sé cerro la infusión, y tiene relación directa con: el
metabolismo, los procesos de distribución y redistribución de la droga, la
vida media de eliminación, el tiempo en que debe cerrarse la infusión
de acuerdo al término del procedimiento anestésico-quirúrgicoy con el tiempo de
recobro o despertar de la anestesia. Hughes y Shafer han mostrado la
importancia que tiene el tiempo medio sensible al contexto, cuando se
utilizan infusiones continuas dehipnosedantes y opioides, ya que refleja
los efectos combinados de la distribución y el metabolismo en la disposición
de un fármaco, y que no guardan una relación constante con sus tiempos
medios de eliminación. A medida que aumenta la duración de la
infusión, seincrementa el tiempo medio sensible al contexto de todos los fármacos, lo cual depende también de las características fisicoquímicas y farmacocinéticas de cada
agente en particular. El tiempo hasta la recuperación depende del grado de
disminución de la concentración en plasma y específicamente en la biofase,
para llegar a los niveles compatibles para el despertar de la anestesia,
por lo que existe un retraso de tiempo variable en el despertar, para cada
uno de los fármacos empleados.

Existen múltiples factores que influencian la respuesta a una droga, como
las características físico-químicas del fármaco, la dosis empleada, la edad
(niños, ancianos), las condiciones generales del paciente (estado
nutricional), las enfermedades coexistentes (cardiovasculares, pulmonares,
endocrino-metabólicas, degenerativas, daño hepático y renal entre otras),
La variabilidad "fisiológica" interindividual tanto farmacocinética como
farmacodinámica, la interacción con otros fármacos previos, polimorfismo gen
ético, diferencias étnicas y la coexistencia del mismo procedimiento anesté
sico-quirúrgico que se acompañan de una respuesta metabólica, una respuesta
inflamatoria sistémica, recambio brusco de volumen e hipotermia entre
otras. Para elegir los fármacos y la técnica de sedación adecuada,
debenconsiderarse varios factores como la edad del paciente, las patologías de base, el lugar, tipo y duración de los procedimientos a realizar (estímulos
nociceptivos, instrumentación de La vía aérea, ventilación mecánica, etc.)
la incidencia de efectos colaterales, el tiempo de recuperación y los
costos ya que ninguna de las técnicas está libre de riesgos. Es decir, el
procedimiento de sedación debe ser individualizado e integral, tomando en
cuenta la preferencia del paciente si sus condiciones lo permiten y los
criterios de los médicos tratantes.

Los esquemas manuales se basan en los perfiles farmacocinéticos y farmacodin
ámicos de los fármacos para sedación se caracterizan por una dosis de carga
(DC) calculada de acuerdo a la Cp deseada (mcg/ml), por el Vd aparente del f
ármaco (L/kg), lo que da como resultado la clásica dosis "bolo" por
kilogramo de peso, posteriormente se calcula la dosis de infusión para el
mantenimiento de la anestesia (MIR), tomando como base la Cp (mcg/ml)
deseada por el Cl(ml/kg/minuto) que sirve de base para calcular la cantidad
de fármaco que debe administrarse mediante una infusión continua, para
alcanzar y mantener un nivel plasmático estable del fármaco durante el
tiempo requerido evitando las oscilaciones y la acumulación. Los sistemas de
administración de fármacos, asistidos por ordenadores computarizados
(alimentados con los modelosfarmacocinéticos y farmacodinámicos de las
drogas), facilitan la infusión continua a través de las bombas, por lo que é
l clínico solo debe proveerle datos genéricos, como la edad y peso del
paciente, seleccionar el fármaco a utilizar y la Cp deseada, los sistemas más
recientes se dividen en "asa cerrada" y "asa abierta" que junto con el
monitoreo estrecho, del efecto farmacológico, permiten al médico realizar
ajustes en las concentraciones del fármaco calculada tanto en el plasma
como en la biofase, con lo que el rango de seguridad con estos nuevos
sistemas es elevado, mientras disminuyen las posibilidades de toxicidad.
Dentro del grupo de fármacos más empleados en la actualidad para las té
cnicas de sedación consciente destaca la asociación dehipnosedantes como
midazolam o propofol con los analgésicos opioídes fentanil y alfentanil.

Las Benzodiacepinas (BZD) ocupan un lugar importante en la práctica clínica,
sus efectos benéficos y su versatilidad para la medicación preanestésica y
las técnicas de sedación, no son superadas por ningún otro grupo de fá
rmacos. A medida que se han desarrollando nuevos derivados
benzodiazepínicos para administración intravenosa y con un perfil más cercano a los anestésicos intravenosos clásicos, la administración de benzodiacepinas como
constituyentes o coadyuvantes de la sedación y la anestesia es práctica
habitual hoy día. Las BZD tienen una estructura básica común, el núcleo 1-4
benzodiacepina, con acciones farmacológicas similares, ya que producen
sedación, ansiolísis, amnesia, hipnosis, relajación muscular central y
efectoanticonvulsivante dependiente de la dosis, además de poseer efecto
techo. Las BZD más empleadas en clínica son: midazolam, diazepam,
flunitrazepam, lorazepam. Son sustancias liposolubles que cristalizan con
facilidad, tienen carácter básico y se alteran con la luz. El anillo5
es imprescindible para la actividad farmacológica sobre el SNC. Los átomos halogenados en posiciones 7,2 y 6 aumentan la potencia y en las posiciones 8 y 9 la
disminuyen.

La última BZD introducida en clínica y la que más se utiliza en anestesia *
es *el midazolam, que tiene la peculiaridad de que su estructura se
modifica con el pH. Así a pH inferior a 4 es hidrosoluble porque permanece
el anillo imidazólíco abierto; al pH fisiológico (7.4) se cierra el anillo
y se convierte en altamente liposoluble, con un pK de 6.2 y quedando el 94% en
forma no ionizada liposoluble que atraviesa fácilmente las membranas. Se
presenta en una solucióntamponada a un pH ácido de 3.5, muy hidrosoluble y
por lo tanto en forma acuosa que no irrita a su administración. Esta
característica hace que el midazolam llegue al SNC con la misma facilidadque
el resto de las BZD, pero que pueda administrarse con más facilidad y
predicibilidad de absorción por múltiples vías dada su presentación
hidrosoluble. Se clasifican según la duración de acción y la vida media de
eliminación (o de sus metabolitos) de más de 24 horas (diazepam y
flunitrazepam), de acción intermedia cuya vida media va de 6 a 24 horas (
lorazepam) y las de acción corta cuya vida media es inferior a 5 horas (
midazolam y triazolam). Su mecanismo de acción es favoreciendo la mayor
abertura del canal de cloro, sobre el receptor GABA del SNC,hiperpolarizando la
membrana celular volviéndola más resistente a la estimulación neuronal e incrementando
el tono inhibidor del GABA. El Midazolam es el doble de potente que el
diazepam, cruza la barrera hemato-encefálica para alcanzar al SNC de forma m
ás rápida y precisa, mostrando sus efectos entre 1 y 3 minutos después de
la administración iv. El metabolismo se produce por oxidación hepática
metabolito de baja actividad (4-hidroximidazolam), con efectos similares al
Midazolam con una vida media corta y por lo tanto, sin repercusiones clínicas.
Su VME es cercana *a *4-6 horas, generalmente por vía renal. La absorción
es segura, por lo que puede administrarse por vía oral, nasal, intramuscular,
intravenosa e incluso peridural. La dosis recomendada varia desde 25-200 mcg
/kg iv, y hasta 300-400 mcg/ kg via oral y nasal. Existe una correlación
entre el efecto clínico y la concentración plasmática menos definida para
el Midazolam y más definida para el diazepam y el flunitrazepam.Las
concentraciones plasmáticas bajas, tienen efecto ansiolítico y
anticonvulsivante, conforme se alcanzan dosis medias aparece la sedación y
la amnesia (50 -75 mcg/kg) con una dosis de mantenimiento de 0.1-1 mcg/Kg/min
de acuerdo al nivel de sedación deseado, cuando se alcanzan concentraciones
altas producen hipnosis (150 - 200 mcg/kg).

Existe una gran variabilidad interindividual en las respuestas a las BZD,
principalmente en pacientes jóvenes y sanos. La intensidad del efecto
farmacológico es proporcional *a *la ocupación de receptores específicos, y
por lo tanto, a la concentración plasmática del agente. Los efectos
dependen del número de receptores ocupados; el 20% de ocupación produce
efecto amnésico, entre el 30 a 50% produce sedación y por arriba del 50% de
receptores ocupados produce hipnosis. Sin embargo, las concentraciones en
cada paciente para obtener los mismos efectos son muy variables. El t1/2 keO es
un determinante importante delespaciamiento de los bolos cuando se ajustan
los fármacos hasta su efecto clínico. Elmidazolam tiene un tiempo de equilibrio
relativamente largo (t1/2 keO 0.9 a 5.6 minutos), por lo que deben
separarse los bolos los suficiente para poder apreciar el efecto pleno,
antes de administrar más medicamento a fin de evitar una sobredosis
inadvertida. Por ejemplo, si utilizamos el t1/2 keO más corto del midazolam
(0.9 minutos), se necesitan 2.7 minutos para que las concentraciones en la
biofase estén equilibradas en el 87.5%. Otro factor es el gasto cardiaco
(GC), ya que éste determina el flujo sanguíneo y la distribución del fármaco
a losdiferentes compartimientos, por lo tanto, un GC bajo retrasa la
llegada del fármaco a la biofase(efecto) y prolongando su metabolismo y
eliminación.

Los efectos observados en el SNC son la sedación, amnesia, hipnosis,
relajación muscular y efecto anticonvulsivante, disminuye la tasa metabólica
cerebral y el flujo sanguíneo cerebral en25-50% de la cifra basal, sin
modificar la presión intracraneal. El midazolam conserva las respuestas de
los potenciales evocados somatosensoriales y auditivos. Los efectos
electroencefalográficos (EEG) aparecen a los 2 minutos, alcanzando un pico
después de 5 a 10minutos, que se recupera después de 2 a 3 horas, aunque
las BZD solas no permiten obtener un trazo plano en el EEG como el tiopental
, etomidato y propofol. Las BZD carecen de propiedades analgésicas, aunque
midazolam por vía peridural, se ha utilizado comoneuromodulador potenciando
los efectos analgésicos de opioides y anestésicos locales. Elmidazolam es
muy selectivo para la amnesia, se estima que la dosis amnésica es un décimo
de la dosis hipnótica, cuando se administran 5mg de midazolam se produce
amnesia durante 20minutos en el 90% de los pacientes. El midazolam produce
mayor amnesia y menor dolor a su inyección que el propofol. Cundo se
combina con tiopental, fentanil, alfentanil o propofol la dosis de
midazolam debe ser reducida en 25 a 30%. Estudios que comparan la sedación conmidazolam y diazepam en pacientes con anestesia regional, el 80% de los pacientes
estaban despiertos a las 2 horas después del midazolam mientras que solo el
67% con el diazepam. También han reportado que después de la sedación con
midazolam, la función motora se recupera en 30 minutos, la amnesia en
40 minutos y la capacidad para deambular, aunque la somnolencia persiste 2 horas.

Las BZD son seguras y estables en la esfera cardiovascular, no tiene efecto
depresor sobre la contractilidad miocárdica y la poscarga, aunque la reducci
ón del tono simpático puede producir vasodilatación y una disminución
ligera del GC. La frecuencia cardíaca no presenta cambios. El
midazolam disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno, el diazepam yflunitrazepam provocan vasodilatación coronaria con mantenimiento del flujo coronario *a *pesar de la disminución en el consumo de oxígeno. En cambio midazolam mantiene la
autorregulación coronaria ya que no provoca vasodilatación y el flujo es
proporcional al consumo de oxígeno. La asociación de BZD con opioides puede
potenciar los efectos cardiovasculares probablemente debida a la disminución
del tono simpático dependiente de la dosis producida por las BZD y que
exacerbaría los efectos de los opioides. A nivel ECG, el midazolam a dosis
de inducción prolonga el intervalo QT, semejante a lo observado con los otros
hipnóticos excepto laketamina. Los cambios hemodi-námicas pueden agravarse
en pacientes hipovolémicos o con baja reserva cardiovascular, si se
administran en forma rápida, en una dosis alta o combinados con narcóticos.
Las BZD deprimen la respuesta ventilatoria al CO2, incluso a dosis bajas.
La depresión respiratoria es dosis dependiente, a dosis más altas, también
deprimen la respuesta ventilatoria a la hipoxia. Por lo tanto, a dosis
sedantes e hipnóticas las BZD pueden causarhipercapnia e hipoxia, obstrucción
de la vía aérea y apnea, por lo que debe monitorizarse la respiración y
oxigenación (oxímetro de pulso). El volumen corriente disminuye en un 40% y
la frecuencia respiratoria aumenta, disminuye la ventilación alveolar y
aumenta la presión parcial de CO2 en sangre arterial (estos efectos se han
observado en voluntarios sanos en dosis de 50 a200 mcg/kg). La depresión
respiratoria se exacerba con opioides, en pacientes ancianos, pacientes con
apnea del sueño, neumopatía o debilitados. La mecánica ventilatoria también
se afecta por las BZD, producen una depresión de los músculos de las
vías aéreas superiores y favorece la obstrucción respiratoria. En el paciente asmático, son beneficiosas para disminuir la ansiedad pero no mitigan la reactividad
bronquial. Es muy importante recordar que el efecto máximo se manifiesta en
los primeros 3 a 4 minutos de la administración intravenosa por lo que es
el tiempo que se debe exacerbar la vigilancia. Las BZD tienen un efecto
relajante muscular central por inhibición de los reflejos polisinápticos a
nivel supraespinal y también por inhibición medular. Carecen de efectos sobre la
placa neuromuscular, aunque diazepam prolonga la acción de los bloqueadores
neuromusculares no despolarizantesusados en anestesia, pero las otras BZD
no afectan la dosis ni la duración. Las BZD pueden interactuar con múltiples
medicamentos y su empleo en la practica obstétrica debe ser en forma
cautelosa ya que atraviesan la barrera placentaria.

Los componentes esenciales de la sedación consciente en la actualidad son:
ansiolísis y amnesia complementadas por la analgesia. Se han empleado múltiples
drogas en las técnicas de sedación, de los cuales, muchos se encuentran en
desuso, debido a sus perfilesfarmacocinéticos y farmacodinámicos que los
hacen, ser poco adecuados para la práctica de la sedación consciente
actual. Cualquier técnica de sedación consciente debe esforzarse por
identificar las causas especificas de dolor, ansiedad y agitación para
prescribir una terapéutica específica: el dolor puede manejarse mediante
analgesia regional o local, analgésicossistémicos o supresión del estímulo
doloroso; la ansiedad se reduce por lo regular utilizando un ansiolítico
como una benzodiacepina, y tranquilizando al enfermo; la agitación puede
ser secundaria a dolor o ansiedad. Sin embargo, situaciones como una vejiga
distendida, hipotermia,hiperter-mia, prurito, náuseas, incomodidad
postural, el uso de la mascarilla de oxígeno y cánulas nasales incómodas,
infiltración en el sitio de la venoclísis, un miembro del equipo quirúrgico
recargado en el paciente e insuflación prolongada de los manguitos y
torniquetes neumáticos. También, es importante disminuir al máximo o
eliminar los factores que pongan en peligro la vida, como hipoxia,
hipercapnia y toxicidad inminente de los fármacos.

Casi todos los fármacos son depresores del SNC y no están libres de
riesgos, ya que dependiendo de la dosis y de la sensibilidad del paciente,
pueden inducir un estado cualquiera entre el estar tranquilo, relajado y la
inconsciencia. Cuando se combinan los fármacos se puede alcanzar la sedación
consciente, pero no debemos de olvidar los efectos sinérgicos, que en última
instancia pueden ocasionar una supresión de los reflejos protectores de la v
ía aérea, obstrucción e hipoxia por depresión respiratoria, que puede verse
agravada en coexistencia de depresión cardiovascular y que requieren de un
manejo rápido y eficaz. Las técnicas y fármacos debe incluir un margen
de segundad para hacer poco probable la pérdida de la conciencia no intencionada. Se
han desarrollado puntuaciones de sedación para medir cualitativa y
cuantitativamente el grado de sedación. La vía intravenosa es la más utilizada,
aunque también se han administrado fármacos por otras vías como la oral,
sublingual, intramuscular, nasal e incluso rectal. Los agentes empleados en
la sedación consciente deben ser aquellos que tengan un volumen de
distribución pequeño, vida media -de distribución yaclaramiento rápidos,
siendo los más empleados el midazolam, fentanil, alfentanil, propofol y
metohexital, solos o en'combinación, recientes trabajos reportan a los
agonistas alfa2 como excelentes coadyuvantes tanto para la sedación como
para la anestesia general. Desgraciadamente en el mercado actual no existe
un fármaco ideal que cumpla con todas lasexpectativas de la sedación
consciente y éste libre de efectos colaterales. La base esencial para diseñar
un régimen de sedación adecuado es el conocimiento de los perfiles
farmacocinéticosy farmacodinámicos de los fármacos hipnosedantes, lo cual,
incrementa la probabilidad de lograr el efecto terapéutico deseado, tanto
para sedación consciente como para la inconsciente. También se debe considerar
las interacciones de los agentes sedantes,hipnóticos y analgésicos, que por
lo regular se administran en combinación a dosis bajas, para lograr un
efecto óptimo, alcanzando así, una concentración terapéutica eficaz, tanto
a nivel plasmático como a nivel de la biofase. Es decir, existe una
variabilidad entre los procesos cinético-di-námicos de los fármacos, que
origina una gran variación entre la dosis administrada y la respuesta
obtenida en la práctica clínica. Portal motivo, como principio general
para evitar los niveles excesivos de sedación los fármacos deben ajustarse en forma
gradual y no administrarse en dosis mayores, según el efecto observado en
el paciente hastaalcanzar el efecto deseado.

El régimen posológico ideal de sedación consciente, se logra con la
concentración efectiva pero no tóxica del fármaco administrado en forma
controlada, ajusfándolo según la magnitud y duración del estímulo nocivo.
La concentración del fármaco puede incrementarse o disminuirse de acuerdo a
la intensidad del estímulo nocivo y casi al término del procedimiento la
concentración del fármaco debe disminuir progresivamente para alcanzar una r
ápida recuperación de los efectos farmacológicos. De forma tradicional se
administró el medicamento intravenoso en forma de bolo, único o múltiples,
que ocasionaba fluctuaciones importantes en la concentración plasmática,
pudiendo ser mayores (tóxicos) o menores (subterapéuticos) que los limites
terapéuticos durante el desarrollo del procedimiento. La infusión
intravenosa continua de los medicamentos basada en los perfiles farmacociné
ticos y farmacodinámicos, producen menos fluctuaciones en la concentración
plasmática por lo que disminuyen los episodios de sedación inadecuada o
excesiva, además de disminuir los requerimientos de fármacos, evitar la
acumulación, los efectos indeseables y facilitar una recuperación temprana.

En la actualidad los sistemas de administración de fármacos iv (bombas de
infusión controladas por ordenadores computarizados a partir de los modelos
farmacocinéticos conocidos de cada fármaco), facilitan la perfusión
continua de los fármacos, permitiendo obtener concentraciones deseadas,
tanto plasmáticas como en el sitio efector, de uno o varios fármacos, que
aunado al equipo de monitoreo de la hipnosis mediante el Índice biespectral y
monitoreo de La relajación muscular con el tren de cuatro del neuroesti
mulador de nervios periféricos permitan de forma fácil y objetiva tanto
para la sedación consciente como para la inconsciente, que el médico logre
un manejo racional y seguro en cada uno de sus pacientes.

*BIBLIOGRAFÍA*

American Society of Anesthesiologists: Standards for basics intraoperative
monitoring. In ASA directory of members, Park Ridge, III, 1994, ASA, p375.

Fragen RJ: General Anesthesia. In White PF, editor: Outpatient anesthesia. New
York, 1990 Churchil Livinsgtone, pp313-41.

Greenberg PC, De Soto H: Técnicas de sedación. En Manual de anestesia
ambulatoria.Twersky SR, Ed. Harcourt Brace de España SA, 1996: pp319-382.

Philips BK: Local anesthesia and sedation techniques. In White PF, editor:
Oputpatient anesthesia, New York, 1990; Churchil Livinsgtone, pp263-91.

Wetchtler BV: Outpatient anesthesia. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK,
editors: Clinical anesthesia ed 2,Philadelphia, 1992, JB Lipimcott,
pp1348-416.

Wasbrough SR, White PF: Sedation scales: measures of calmness or somnolence
?. Anesth Analg 1993; 76:219-21.

Miller RD. Anaesthesia Endovenous. Can J Anaesth 1994; 4: 7 pp639-52

McCarthy FM, Soloman AL, Jastak JT et al: Conscious sedation: benefits and
risks. J Am Dental Assoc 1984; 109: 545-57.

White PF, Negus JB: Sedative infusions during local and regional anesthesia:
a comparison of midazolam andpropofol. J Clin Anesth 199; 3: 32-9.

Bennet CR: the spectrum of pain control. In conscious sedation in dental
practice, ed 2, St Louis, 1978, Mosby, pp10-23.

Scamman FL, Klein SL, Chio WW: conscious sedation for procedures under
local or topical anesthesia. Ann OtolRhinol Laryngol 1985; 94:21-4.

American Academy of Pediatrics Committee on Drugs: Guidelines for
monitoring and management of pediatrics patients during and after sedation
for diagnostic and therapeutic procerdures. Pediatrics 1992; 89: 1110-5.

Kallar SK: Conscious sedation in ambulatory surgery. Anesth Rev 1991;
18(Suppl1):9-12.

Natof HE: Federated Ambulatory Surgery Association: Special study 1,
Alexandria Va, 1986, Federated Ambulatory Surgery Association.

Sievers T, Yee J, Foley M et al: Midazolam for conscious sedation during
pediatric oncology procedures: safety and recoveryparameters. Pediatrics
1991; 88: 1172-9.

Yaster M. Nichols DG, Deshpandr JK et al: Midazolam-fentanyl intravenous
sedation in children: case report of respiratory arrest. Pediatrics 1990;
86:463-7.

Bailey PL, Pace NL, Ashburn MA et al: Frequent hypoxemia and apnea after
sedation with midazolam and fentanyl.Anesthesiology 1990; 73: 826-30.

Bovill JG, Carrasco JMS. Anestesia Intravenosa: mecanismos celulares de la
anestesia intravenosa. Ed. Edikamed1999; pp 1-28.

Biebuyck JF, Gouldson R, Nathanson M, White PF. Propofol: an update on its
clinical use. Anesthesiology 1994; 81(4): 1055-1043.

Fragen RJ, Avram MJ: Non-opioid intravenous anesthetics. In Barash PG,
Cullen BF, Stoelting RK, editors: Clinical anesthesia ed 2, Philadelphia,
1992, JB Lippincott, pp385-412.

Gin T, Vuyk J, Engbers FH, et al. Pharmacodinamics of propofol and free
drugs concentration. Anesthesiology 78:604-605, 1993.

Fisher DM. Propofol in pediatrics: lessons in phermacokinetics
modelings Anesthesiology
80:2 -5, 1994.

Gambus PL, Shafer SL, Villalonga GPL, Carrasco JMS. Anestesia Intravenosa:
aspectos farmacocinéticos de la anestesia intravenosa; dosificación
racional de los anestésicos. Ed. Edikamed 1999 pp29-52.

Shafer SL, Varvel JR. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and rational
opioid selection. Anesthesiology 1991; 74:53-63.

Rives JG, Glass PSA: Anestésicos intravenosos no barbitúricos. En Miller RD.
Editor Anestesia. Barcelona DoymaSA1993; 219-52.

Huges MA, Glass PSA, Jacobs JR. Context-sensitive half-time in
multicompartment pharmacocinetic model for intravenous anesthetic
drugs. Anesthesiology
1992; 76:334-341.

Glass PSA, Jacobs JR, Smith LR, et al. Pharmacokinetic model-driven
infusion of fentanyl: assessment of accuracy.Anesthesiology 1990; 73:
1082-90.

Twersky RS: The pharmacology for anesthetics use for ambulatory surgery. In
American Society of Anesthesiologists: annual refresher curse lectures,
Philadelphia, 1993, JB Lippincott, pp. 159-75.

Youngs EJ, Shafer SL. Parameters pharmacokinetics útil for recover the
opioid. Anesthesiology 81: 833-842, 1994.

White PF: Clinical uses of intravenous anesthetic and analgesic infusions.
Anesth Analg 1989; 68: 161-71.

Vuyk J, Henis PJ, Burm AGL, et al. Comparison of midazolam and propofol in
combination for alfentanil for total intravenous anesthesia. Anesth Analg 1990;
71: 645-50.

Glass PSA, Jacobs JR, Quill TJ: Intravenous drugs delivery systems. In
Fragen RJ, editor: Drugs infusions in anesthesiology, New York, 1991, Raven
Press, pp.23-61.

Glass PSA, Jacobs JR, Revés JG: Sistemas de administración de anestesia
intravenosa. En Miller RD; ed. Anestesia Ediciones Doyma SA, Barcelona,
1993; 331-49.

Beskow A, Werner O, Westrin P. Rapid recover of anesthesia inducing
metohexital and tiopental in children.Anesthesiology 1995; 83: 976-979.

Dershwitz M, Hoke JF, and cols. The pharmacokinetic and pharmacodinamics of
remifentanil. Anesthesiology 1996; 84:812-20.

Gomar SC, Carrasco JMS. Anestesia Intravenosa: benzodiacepinas y anestesia
intravenosa. Ed. Edikamed 1999; pp 137-164. Stoelting MD: Benzodiazepinas.
In Stoelting MD; editor Pharmacology and Physiology in anesthetic
practice. Philadelphia, Lippincott Co, 1992; 118-33.

White PF, Vasconez LO, Mathes SA et ai: Comparison of midazolam and
diazepam for sedation during plastic surgery.Plastic Reconst Sur 1988;
81:703-10.

Yealy D, Ellis J, Hobbs G, Moscali R: Intranasal midazolam as a sedative
for children during laceration repair. Am JEmerg Med 1992; 10:584-7.

Urguhart ML, White PF comparison of sedative infusion during regional
anesthesia metohexital, etomidato, andmidazolam. Anesth Analg 1989; 68:
249-54.

Twersky RS, Berger BJ, McClein J, Beaton C: Midazolam enhances anterograde but
not retrogade amnesia inpadiatric patiens. Anesthesiology 1993; 78(1): 51-5.

Gallety DC, Williams TB, Robinson BJ: Periodic cardiovascular and
ventilatory activity during midazolam sedation.1996; 76: 503-507.

Crawford M, Pollock J. Anderson K, et al: Comparison of midazolam with
propofol for sedation in Oputpatientbronchoscopy. Br J Anesth 1993;
70:419-22.

Montraversn P, Duriel B, Mollies S, Desmosnts JM: Effects of intravenous
midazolam on the work of breathing. AnesthAnalg 1994; 79: 558.

Jacobs JR, Revés GJ, Marty J, et al: Aging increases pharma-codynamic sensitive
to the hypnotic effects ofmidazolam. Anesth Analg 80: 143,1995.

Rodríguez A, Carrasco JMS. Anestesia Intravenosa: aspectos farmacodinámicos
de los anestésicos intravenosos.Ed. Edikamed 1999; pp 75-94.

Hiller SC: Anestesia vigilada, de Barash PG, Cullen FB, Stoelting KR:
Anestesia clínica, 3a. ed Vol II Ed. McGraw-HillInteramericana 1999; pp
1364.

Fragen RJ: Drugs and infusion in anesthesiology, New York, 1991, Raven
Press.

Pace MA, Victory RA, White PF: anesthetic infusion techniques -how do it.
J. Clin Anesth 1992, 4 (Supply 1): 458-528.

Jacobs JR, Glass PSA, Revés JG: Technology for continuous infusion in
anesthesia. Int Anesthesiol Clin 1991; (4): 30-52.

Schwatz RD: Mecanismos celulares de la anestesia intravenosa. En Carrasco
MJS, Editor, Anestesia Intravenosa.Edikamed, 1999.

Newson C, Josh! GP, Victory R, White PF. Comparison of propofol administration
techniques for sedation during monitored anesthesia care. Anesth Analg,
1995; 81(3)486-491.

Cook LB, Lockwood G, More CM, Whitwam JG.True patient-controlled sedation:
a new concept. Anaesthesia 1993; 48: 1039-44. Christensen LQ, Bonde J,
Kampmann JR Drug interactions with intravenous and local anaesthestics. Act
Anesthesiol Scand 1994; 38: 15-29.

Short TG, Plummer JL, Chui PT: Hypnotic and anesthetic interactions between
midazolam and propofol andfentanyl. Br J Anesth 199: 67:539.

Miller D, Martineau R, Dean D. Midazolam infusion for conscious sedation
following abdominal aortic surgery: dose requirements and recovery
characteristics. Anesthesiology 1992; 77: A269.

Una alternativa para la intubación selectiva en cirugía de tórax

2011-04-24T10:27:00.005-03:00

Revista Mexicana de Anestesiología
Vol. 34. No. 1 Enero-Marzo 2011, pp 25-30

En la anestesia para la cirugía de tórax se le pide al anestesiólogo, con mayor frecuencia, experiencia en el manejo de varios dispositivos para el aislamiento pulmonar. El más utilizado es el tubo de doble luz y aunque los anestesiólogos han desarrollado la habilidad para ubicarlo sin el uso del fibrobroncoscopio con no poca frecuencia se tienen problemas en el intraoperatorio. Se decidió evaluar una técnica diferente que consiste en la intubación con un tubo de luz única observando variables como el tiempo de intubación, el número de intentos de intubación y las complicaciones intraoperatorias con este tipo de tubo. Se evaluaron 20 pacientes y en el 85% se logró la intubación en el primer intento y el 15% restante en el segundo intento con un promedio de 82.5 segundos. Se logró la intubación selectiva en el 100% de los pacientes y sólo en 1 de ellos se tuvieron problemas en el intraoperatorio. Se demuestra que el tubo de luz única es un dispositivo de bajo costo que sumado a una técnica sencilla es una herramienta rápida y fácil de aprender para lograr la intubación selectiva en cirugía de tórax.

Para continuar leyendo este artículo clikear aquí.

Recomendaciones para el manejo de bloqueadores neuromusculares en la práctica clínica

2011-04-24T10:15:00.003-03:00

Revista Mexicana de Anestesiología
Vol. 33. No. 2 Abril-Junio 2010, pp 88-96

El uso de bloqueantes neuromusculares es un tema usual en anestesia y cuidado intensivo. Desde las primeras descripciones de su uso clínico, se han comentado tanto sus beneficios como sus potenciales riesgos, elementos que permanecen sin mayores cambios hasta nuestros días. Adicionalmente, la multitud de moléculas, las indicaciones relativas y la falta de adecuados sistemas de monitoría tornan difícil la toma de decisiones. Un grupo de anestesiólogos provenientes de diferentes regiones del país, se ha reunido en un intento por profundizar en este interesante tema de estudio, para así entender y dar un uso racional para estos medicamentos. El objetivo de este artículo es presentar los resultados de sus conclusiones como un elemento para el mejoramiento de nuestra práctica clínica.

Para continuar leyendo este artículo clikear aquí.

¿Es recomendable el uso del índice biespectral en todo paciente bajo anestesia?

2011-04-24T10:05:00.002-03:00

Revista Mexicana de Anestesiología
Vol. 33. Supl. 1, Abril-Junio 2010, pp S64-S66

El despertar bajo anestesia general es una complicación seria que puede llevar a alteraciones psiquiátricas. Como ejemplo, la incidencia de despertar en pacientes sometidos a cirugía cardíaca ha sido reportada en un rango de entre el 1.5 y el 23% de los casos. El índice biespectral (BIS), monitoreo derivado de la actividad electroencefalográfica, se usa para medir el componente hipnótico del estado de anestesia. Los valores menores de BIS (su escala total va de 100 a 0) indican mayor sedación e hipnosis, y de acuerdo a estudios realizados en voluntarios con distintos agentes (propofol, tiopental, isofluorano, midazolam, etc.) se ha determinado que los valores < de 60 se correlacionan con ausencia de conciencia. El BIS ha demostrado relación con las acciones farmacodinámicas de los agentes sedantes e hipnóticos y guiar de manera segura la dosificación de estos fármacos en el transanestésico.

Para continuar leyendo este artículo clikear aquí.

Hiperalgesia Inducida Por Opioides

2011-04-24T07:55:00.000-03:00

Rev Bras Anestesiol, 2010; 60: 6: 355-359

Los opioides son medicamentos a menudo usados para el control del dolor y que sin embargo pueden causar hiperalgesia. La circunstancia por la cual ese fenómeno puede ocurrir no está totalmente aclarada. El objetivo de esta revisión es describir los mecanismos, los factores que están involucrados y la modulación por medicamentos.

Para continuar leyendo este artículo clikear aquí.

Influencia de la Saturación Venosa Central de Oxígeno en la Mortalidad Hospitalaria de Pacientes Quirúrgicos

2011-04-24T07:08:00.003-03:00

Rev Bras Anestesiol, 2010; 60: 6: 329-334

La saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) baja indica un desequilibrio entre la oferta y el consumo de oxígeno celular y como consecuencia, un peor pronóstico para los pacientes graves. Sin embargo, todavía no está claro cuál es el valor de ese marcador en pacientes quirúrgicos. El objetivo de este estudio fue evaluar si la SvcO2 baja en el perioperatorio determina un peor pronóstico.

Para continuar leyendo este artículo clikear aquí.

Fidel Pagés, el español que inventó la epidural

2011-04-22T18:41:00.004-03:00

Fidel Pagés Miravé nació en Huesca el 26 de enero de 1886, realiza los estudios secundarios en la ciudad oscense y estudió la carrera de Medicina en Zaragoza licenciándose en medicina y cirugía en 1908. El mismo año ingresa en el Cuerpo Médico del Ejército siendo destinado a Melilla con el empleo de Segundo Oficial Médico. En 1911 asciende a Primer Oficial Médico sirviendo en Tarragona, Toledo y Madrid en donde obtiene el doctorado, Ciudad Real y de nuevo en Madrid. En 1913 se casa y es destinado a Mahón, regresando a Madrid en 1915 para trabajar en el Ministerio de la Guerra, después de una breve estancia en Alicante.

Para continuar leyendo esta nota:

En la capital aprueba las oposiciones para ingresar en el Hospital Provincial de Madrid. En 1917 trabaja en el hospital militar de Viena y se desplaza a varios campos de prisioneros de Guerra en Austria y Hungria. En 1919 funda y edita la Revista Española de Cirugía, en donde publica en marzo de 1921 un articulo titulado “Anéstesia metamérica”, al mismo tiempo que, en junio, lo hacia en la revista de Sanidad Militar. En este articulo describía la anestesia epidural en 43 intervenciones utilizando novocaina al 2%.

Desde 1920 se le destina como jefe de Cirugía al Hospital Militar del Buen Suceso de Madrid aunque también estuvo destinado brevemente en Melilla como consecuencia de los acontecimientos conocidos como “Desastre de Annual”. En 1921 es condecorado con la Cruz de 1ª Clase del Mérito Militar con distintivo blanco y pasador del profesorado como recompensa a su labor desarrollada en el Gabinete Militar y Estado Mayor Central. En 1922 asciende a Comandante Médico.

El 21 de septiembre de 1923 muere en accidente de tráfico cuando se desplazaba de San Sebastián a Madrid.

Su trabajo fue pronto olvidado al no haber sido traducido en el momento de su publicación y dada la limitación en la distribución de las revistas en donde fueron publicados sus estudios. En 1931 el italiano Dogliotti (1897-1966), investigando de forma independiente, presenta la anestesia epidural como descubrimiento propio, recibiendo los honores de la Comunidad Médica Internacional.

Solamente con el paso del tiempo un trabajo publicado en una revista argentina por los doctores Alberto Gutiérrez, jefe del Servicio de Cirugía de Mujeres del Hospital Español de Buenos Aires, y Tomás Rodríguez dan a conocer los estudios de Pagés y reivindican la paternidad de la técnica para el médico militar español y Dogliotti reconoce el descubrimiento del cirujano oscense al defender el Dr. Pi Figueras, profesor de la Universidad Autónoma de Barcelona, presidente de la Asociación Española de Cirujanos y miembro destacado de la American College of Chest Phisicyans, en la "Riunione Interregionale della Societá Italiana di Anestesia e di Analgesia", celebrada en Turín el 15 de abril de 1935 en presencia del mismo médico italiano. A partir de ese momento la Academia de Cirugía de Madrid propone denominar a la técnica “Técnica anéstesica epidural de Pagés-Dogliotti”

Muchos autores consideran al cirujano español Pagés como el descubridor de la anestesia epidural y muchos otros consideran que gracias a las investigaciones del italiano Achile Mario Dogliotti la anestesia epidural se difundió y popularizó por todo el mundo.

A partir de ese momento la técnica se difunde y es utilizada por multitud de cirujanos. A lo largo de los años se hacen nuevos avances con el diseño de catéteres y agujas, siendo empleadas no solo para intervenciones quirurgicas sino en las clínicas del dolor para conseguir una analgesia continua.

En Melilla un hospital lleva su nombre.

Fuente

Atelectasias perioperatorias y maniobras de reclutamiento alveolar

2011-04-21T17:11:00.003-03:00

Arch Bronconeumol.2010;46(6):317–324

En torno a un 2–4% de las cirugías electivas torácicas o abdominales se asocian a complicaciones pulmonares postoperatorias, y aumenta el porcentaje al 20% en la cirugía urgente. La producción de atelectasias es una de las complicaciones respiratorias más frecuentes durante el período perioperatorio y afecta a cerca del 90% de los pacientes. Generalmente, son poco relevantes, ya que desaparecen en su gran mayoría tras las primeras 24 h de postoperatorio, pero en determinadas circunstancias, estas atelectasias permanecen durante días después de la cirugía. La impresión clínica es que pueden contribuir al desarrollo de otras complicaciones respiratorias y aumentar la morbilidad de los pacientes quirúrgicos, especialmente los obesos o los postoperados de cirugía cardiotorácica y abdominal, aunque esta progresión no se haya probado de forma concluyente. Además, las atelectasias y el edema pulmonar están detrás del 15% de los reingresos de pacientes a unidades de críticos.

Para leer este artículo clikear aquí.

Maniobra de Reclutamiento Alveolar en Anestesia: Como, Cuando y Por Qué Utilizarla

2011-04-21T17:07:00.003-03:00

Rev Bras Anestesiol,2005; 55: 6: 617 - 621

La ventilación mecánica (VM) ha aportado mucho para aumentar la supervivencia en diversas situaciones clínicas, pero a pesar del gran avance, cuando es utilizada de forma inadecuada, puede aumentar la tasa de morbimortalidad. La VM puede causar o perpetuar la lesión pulmonar si a cada respiración ocurre hiperdistensión y colapso de las unidades alveolares de forma cíclica. Algunos autores consideran la lesión pulmonar inducida por el ventilador indistinguible de las alteraciones que ocurren en el Síndrome de Distrés Respiratorio (SDRA) y concuerdan que la VM, utilizada de forma inadecuada, aumenta la mortalidad en el SDRA.

Para continuar leyendo este artículo clikear aquí.

Intubación Endobronquial

2011-04-19T08:46:00.001-03:00

Miguel A. Barboza Piedras

Guedel y Waters publicaron en el Journal of Thoracic Surgery el relato de la primera intubación bronquial para uso quirúrgico en 1931. Introducían un tubo endotraqueal con manguito, hasta ubicarlo en el bronquio fuente seleccionado, mediante maniobras de rotación. Insuflaban el manguito de manera que protruyese en la carina y bloqueara la salida del bronquio fuente contralateral. El pulmón operado se colapsaba por absorción del gas contenido. Este mecanismo funcionaba adecuadamente cuando se trataba de una neumonectomía. En la lobectomía, el tubo se retiraba al final de la operación para permitir la reexpansión del pulmón remanente. Desde entonces se desarrollaron numerosos elementos para el bloqueo de la ventilación, desde tapones de gasa hasta tubos con doble manguito pero con una sola luz.

Para continuar leyendo este artículo clikear aquí.

Un método sencillo para ayudar a la comprobación del correcto posicionamiento de los tubos endotraqueales de doble luz izquierdos

2011-04-19T08:41:00.002-03:00

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 277-281

Los tubos endobronquiales de doble luz (TDL)se utilizan en cirugía torácica para la intubación selectiva pulmonar,necesaria para la ventilación unipulmonar. La comprobación de su correcta colocación se realiza mediante fibrobroncoscopia. Presentamos un método simple y alternativo para ayudar a la comprobación del posicionamiento de los TDL izquierdos, que consiste en pasar una sonda de aspiración por la rama traqueal del TDL. Nuestra hipótesis es que si la sonda pasa sin dificultad el tubo estaría colocado correctamente. El objetivo de este estudio fue la determinación de la sensibilidad y especificidad de la prueba.

Para continuar leyendo este artículo clikear aquí.

Aisys Carestation

2011-04-18T13:44:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Extubación precoz en cirugía cardíaca infantil (Utral Fast-Track )

2011-04-17T11:11:00.003-03:00

Para ver este vídeo:

Neuroanestesia 2 (Congreso Colombiano)

2011-04-10T08:55:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Neuroanestesia 1 (Congreso Colombiano)

2011-04-10T04:32:00.002-03:00

Para ver este vídeo:

Anestesia Intravenosa y obesidad

2011-04-03T13:07:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Neuromonitoreo en TIVA

2011-04-01T20:02:00.005-03:00

Para ver este vídeo:

El papel del anestesiólogo en la hemorragia obstétrica

2011-04-01T15:01:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Límites seguros de la hemodilución

2011-03-31T19:09:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Farmacogenética y Anestesia

2011-03-31T16:11:00.000-03:00

Para ver este vídeo:

Efectos tóxicos de los anestésicos

2011-03-31T13:50:00.003-03:00

Para ver este vídeo:

John Snow: El vaporizador de cloroformo

2011-03-31T12:36:00.006-03:00

Para ver este vídeo:

James Simpson: El cloroformo en cirugia

2011-03-31T12:30:00.004-03:00

Para ver este vídeo:

William Morton: La primera anestesia

2011-03-31T11:46:00.005-03:00

Para ver este vídeo:

Regulación de la temperatura durante la anestesia 2

2011-03-30T20:13:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Regulación de la temperatura durante la anestesia 1

2011-03-30T18:42:00.002-03:00

Para ver este vídeo:

Dispositivos supraglóticos

2011-03-30T16:45:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

¿Cómo abordar un paciente con terapia Antiagregante y Antitrombótica?

2011-03-28T20:12:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Anestésicos locales en analgesia y anestesia obstétrica

2011-03-28T20:10:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Hipotensión en Operación Cesárea

2011-03-28T20:09:00.000-03:00

Para ver este vídeo:

Analgesia Postoperatoria para cesárea

2011-03-28T20:07:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Coagulopatía inducida por trauma 3 (Congreso Colombiano)

2011-03-28T20:06:00.002-03:00

Para ver este vídeo:

Coagulopatía inducida por trauma 2 (Congreso Colombiano)

2011-03-28T20:05:00.004-03:00

Para ver este vídeo:

Coagulopatía inducida por trauma 1 (Congreso Colombiano)

2011-03-28T17:06:00.002-03:00

Para ver este vídeo:

Fisiología de la coagulación (Congreso Colombiano)

2011-03-28T15:14:00.002-03:00

Para ver este vídeo:

Closed-Loop Coadministration of Propofol and Remifentanil

2011-03-28T07:32:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Propofol Induction Using BIS Monitor without Instrumenting Airway

2011-03-28T07:29:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Principios de la anestesia inhalatoria

2011-03-27T21:42:00.002-03:00

Para ver este vídeo:

Farmacología del dolor

2011-03-27T20:28:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Bloqueo axilar selectivo mediante neuroestimulación

2011-03-27T20:20:00.000-03:00

Para ver este vídeo:

Bloqueo raquídeo transcaudal guiado por ecografía

2011-03-27T20:16:00.002-03:00

Para ver este vídeo:

Validación del nomograma de remifentanilo

2011-03-27T20:09:00.000-03:00

Para ver este vídeo:

Soporte ventilatorio en anestesia

2011-03-27T16:00:00.002-03:00

Para ver este vídeo:

Neurotoxicidad de los anestésicos en pediatría

2011-03-27T14:01:00.002-03:00

Para ver este vídeo:

Dosis bajas en anestesia espinal

2011-03-27T10:00:00.004-03:00

Para ver este vídeo:

Anestesia general para cesárea

2011-03-27T09:10:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Sedación y analgesia fuera del quirófano 2 (Congreso Colombiano)

2011-03-27T07:08:00.002-03:00

Para ver este vídeo:

Sedación y analgesia fuera del quirófano 1 (Congreso Colombiano)

2011-03-27T06:30:00.002-03:00

Para ver este vídeo:

Complicaciones de la respiración mecánica 2 (Congreso Colombiano)

2011-03-26T17:36:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Complicaciones de la respiración mecánica 1 (Congreso Colombiano)

2011-03-26T16:35:00.002-03:00

Para ver este vídeo:

Shock Anafiláctico

2011-03-26T10:32:00.005-03:00

Para ver este vídeo:

Sevoflurano: sus peligros ocultos

2011-03-25T19:00:00.002-03:00

Para ver este vídeo:

Terapia eléctrica en el quirófano

2011-03-25T15:26:00.002-03:00

Para ver este vídeo:

Bloqueantes musculares 6 (Congreso Colombiano)

2011-03-25T11:51:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Bloqueantes musculares 5 (Congreso Colombiano)

2011-03-25T10:12:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Bloqueantes musculares 4 (Congreso Colombiano)

2011-03-25T09:13:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Bloqueantes musculares 3 (Congreso Colombiano)

2011-03-25T06:45:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Bloqueantes musculares 2 (Congreso Colombiano)

2011-03-24T23:32:00.002-03:00

Para ver este vídeo:

Bloqueantes musculares 1 (Congreso Colombiano)

2011-03-24T23:08:00.000-03:00

Para ver este vídeo:

Hipoxemia intraoperatoria

2011-03-24T21:56:00.000-03:00

Para ver este vídeo:

Fentanilo y Remifentanilo

2011-03-24T17:35:00.002-03:00

Para ver este vídeo:

Bloqueo transtraqueal

2011-03-04T17:16:00.000-03:00

Para ver este vídeo:

Bloqueo del nervio glosofaringeo

2011-03-04T17:13:00.000-03:00

Para ver este vídeo:

Comprobación fibroscopica de tubo de doble luz izquierdo

2011-03-04T17:09:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Comprobación fibroscópica de tubo de doble luz derecho

2011-03-04T17:03:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Incidentes críticos en anestesia

2011-02-22T10:12:00.001-03:00

Clikear aquí para reproducir

Fuente: Anestesiados

La oración de Maimónides: oración diaria de un médico antes de salir a visitar a sus enfermos

2011-01-28T12:20:00.002-03:00

Dios Todopoderoso, Tú has creado el cuerpo humano con infinita sabiduría. Tú has combinado en él diez mil veces, diez mil órganos, que actúan sin cesar y armoniosamente para preservar el todo en su belleza: el cuerpo que es envoltura del alma inmortal. Trabajan continuamente en perfecto orden, acuerdo y dependencia.

Sin embargo, cuando la fragilidad de la materia o las pasiones desbocadas del alma trastornan ese orden o quiebran esa armonía, entonces unas fuerzas chocan con otras y el cuerpo se desintegra en el polvo original del cual proviene. Tú envías al hombre la enfermedad como benéfico mensajero que anuncia el peligro que se acerca y le urges a que lo evite.

Tú has bendecido la tierra, las montañas y las aguas con sustancias curativas, que permiten a tus criaturas aliviar sus sufrimientos y curar sus enfermedades. Tú has dotado al hombre de sabiduría para aliviar el dolor de su hermano, para diagnosticar sus enfermedades, para extraer las sustancias curativas, para descubrir sus efectos y para prepararlas y aplicarlas como mejor convenga en cada enfermedad.

En Tu eterna Providencia, Tú me has elegido para velar sobre la vida y la salud de Tus criaturas. Estoy ahora preparado para dedicarme a los deberes de mi profesión. Apóyame, Dios Todopoderoso, en este gran trabajo para que haga bien a los hombres, pues sin Tu ayuda nada de lo que haga tendrá éxito.

Inspírame un gran amor a mi arte y a Tus criaturas. No permitas que la sed de ganancias o que la ambición de renombre y admiración echen a perder mi trabajo, pues son enemigas de la verdad y del amor a la humanidad y pueden desviarme del noble deber de atender al bienestar de Tus criaturas.

Da vigor a mi cuerpo y a mi espíritu, a fin de que estén siempre dispuestos a ayudar con buen ánimo al pobre y al rico, al malo y al bueno, al enemigo igual que al amigo. Haz que en el que sufre yo vea siempre a un ser humano.

Ilumina mi mente para que reconozca lo que se presenta a mis ojos y para que sepa discernir lo que está ausente y escondido. Que no deje de ver lo que es visible, pero no permitas que me arrogue el poder de inventar lo que no existe; pues los límites del arte de preservar la vida y la salud de Tus criaturas son tenues e indefinidos.

No permitas que me distraiga: que ningún pensamiento extraño desvíe mi atención cuando esté a la cabecera del enfermo o perturbe mi mente en su silenciosa deliberación, pues son grandes y complicadas las reflexiones que se necesitan para no dañar a Tus criaturas.

Concédeme que mis pacientes tengan confianza en mí y en mi arte y sigan mis prescripciones y mi consejo. Aleja de su lado a los charlatanes y a la multitud de los parientes oficiosos y sabelotodos, gente cruel que con arrogancia echa a perder los mejores propósitos de nuestro arte y a menudo lleva a la muerte a Tus criaturas.

Que los que son más sabios quieran ayudarme y me instruyan. Haz que de corazón les agradezca su guía, porque es muy extenso nuestro arte.

Que sean los insensatos y locos quienes me censuren. Que el amor de la profesión me fortalezca frente a ellos. Que yo permanezca firme y que no me importe ni su edad, su reputación, o su honor, porque si me rindiera a sus críticas podría dañar a tus criaturas.

Llena mi alma de delicadeza y serenidad si algún colega de más años, orgulloso de su mayor experiencia, quiere desplazarme, me desprecia o se niega a enseñarme. Que eso no me haga un resentido, porque saben cosas que yo ignoro. Que no me apene su arrogancia. Porque aunque son ancianos, la edad avanzada no es dueña de las pasiones. Yo espero alcanzar la vejez en esta tierra y vivir en Tu presencia, Señor Todopoderoso.

Haz que sea modesto en todo excepto en el deseo de conocer el arte de mi profesión. No permitas que me engañe el pensamiento de que ya sé bastante. Por el contrario, concédeme la fuerza, la alegría y la ambición de saber más cada día. Pues el arte es inacabable, y la mente del hombre siempre puede crecer.

En Tu eterna Providencia, Tú me has elegido para velar sobre la vida y la salud de Tus criaturas. Estoy ahora preparado para dedicarme a los deberes de mi profesión. Ayúdame, Dios Todopoderoso, en este gran trabajo para que haga bien a los hombres, pues sin Tu auxilio nada de lo que haga tendrá éxito.

Eficacia del midazolam para la sedación en la broncoscopia flexible

2010-12-24T07:54:00.000-03:00

Archivos de Bronconeumología,2010;46(6):302–309

Para leer este artículo clikear aquí.

Benzodiacepinas y Flumazenil

2010-12-01T21:54:00.002-03:00

Dr: J. Leonardo Masri
Instituto de investigaciones neurológicas, FLENI
Coordinador de Farmacología, AAARBA/UBA

Las benzodiazepinas constituyen un grupo de fármacos emparentados quimicamente, que tienen la capacidad de producir una depresión selectiva subcortical del SNC., afectando fundamentalmente al Hipotálamo, SARA y sistema límbico. Estos compuestos se caracterizan por poseer acciones farmacológicas similares; ya que todas ellas poseen efectos ansiolíticos, sedantes, anticonvulsivantes, producen amnesia, hipnosis y un cierto grado de relajación muscular. La incorporación de las BZD en anestesiología permitió utilizar las diferentes drogas del grupo, de acuerdo a las necesidades del paciente en cuestión.

Para continuar leyendo este artículo clikear aquí.

TIVA En el Anciano

2010-09-27T10:57:00.002-03:00

Dra. Anna Abad Torrent
Servicio de Anestesiología del Hospital de Viladecans
Barcelona, 2007

La población geriátrica es el grupo de edad de más rápido crecimiento en los países desarrollados y también en nuestro entorno. La esperanza de vida ha aumentado drásticamente debido en parte, a los avances de la tecnología médica. Diversos cambios fisiológicos relacionados con la edad afectan a la farmacología de los anestésicos. La composición corporal, los cambios a nivel cardiovascular, hepático-renal serían algunos de ellos, pero también hay otros factores importantes en el ajuste de dosis como la unión a proteínas o la concentración final en el órgano efecto. Llegados a este punto, nos preguntamos cuál es el método ideal para ajustar las dosis en la población geriátrica. ¿Nos basamos simplemente en la edad o debemos hacerlo en función del gasto cardíaco, función hepático-renal o unión a proteínas? Tampoco debemos olvidar que en el paciente anciano conforme avanza en edad, incrementa la posibilidad de enfermedades asociadas. La polifarmacia y sus interacciones farmacológicas es un campo a tener en cuenta.

Para leer el artículo completo clikear aqui.

Seguimiento de índice biespectral durante la sedación con sevoflurano, midazolam, propofol

2010-08-20T18:21:00.003-03:00

Anesthesiology
Número: Volume 95(5), November 2001, pp 1151-1159

El índice biespectral (BIS) se ha utilizado para medir la profundidad de sedación. Idealmente, para guiar el manejo anestésico, la amplitud de BIS puntuaciones de nivel de sedación diferentes no deben solaparse, y el BPI debe ser independiente de medicamento que se usa. Este estudio evaluó la capacidad del BIS para predecir la profundidad de sedación entre sevoflurano, propofol y midazolam. Calidad de la recuperación también se comparó.

Para leer este artículo:

Seguimiento de índice biespectral durante la sedación con sevoflurano, midazolam, propofol
Ibrahim, Andra EMD *; Taraday, Julie KBA †; Kharasch, Evan DMD, Ph.D. ‡
Información Sobre El Autor
* Profesor Adjunto, Departamento de Anestesiología de la Universidad de Washington. † Estudiantes de Medicina de la Universidad de Washington Escuela de Medicina. Profesor ‡, Departamento de Anestesiología y Química Medicinal (adjunto), Anestesiólogo Personal, Puget Sound (Seattle), Centro Médico de la Administración de Veteranos.
Recibido del Departamento de Anestesiología, Universidad de Washington, Seattle, Washington.
Presentado para su publicación 16 de enero 2001.
Aceptado para su publicación 30 de mayo 2001.
Con el apoyo de Abbott Laboratories, Abbott Park, Illinois, y por la Beca No. DA00417 de los Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland. Dr. Kharasch ha recibido honorarios hablando de los Laboratorios Abbott.
Presentado en parte en la reunión anual de la American Society of Anesthesiologists, Dallas, Texas, 11 de octubre de 1999.
Dirección de correspondencia con el Dr. Kharasch: Departamento de Anestesiología, Universidad de Washington, 1959 NE calle Pacific, Caja 356540, Seattle, Washington 98195-6540. Dirección de correo electrónico a: kharasch@u.washington.edu. Los artículos no estarán disponibles de los autores. reimpresiones artículo individual puede adquirirse a través del sitio Web de Diario, http://www.anesthesiology.org.

Resumen

Antecedentes: índice biespectral (BIS) se ha utilizado para medir la profundidad de sedación. Idealmente, para guiar el manejo anestésico, la amplitud de BIS puntuaciones de nivel de sedación diferentes no deben solaparse, y el BPI debe ser independiente de medicamento que se usa. Este estudio evaluó la capacidad del BIS para predecir la profundidad de sedación entre sevoflurano, propofol y midazolam. Calidad de la recuperación también se comparó.

Métodos: Los pacientes sometidos a cirugía con o regionales anestesia local y sedación fueron asignados al azar a sevoflurano (n = 23), midazolam (n = 21) o propofol (n = 22). La sedación se valoró a los observadores de Evaluación Alerta-sedación puntuación de 3 (responde lentamente a la voz). BIS y la evaluación de los observadores de Alerta-La sedación se midió cada 5 min. predicción de probabilidad de BIS (PK) se comparó entre las drogas. La recuperación fue evaluada por el BIS y Dígito Símbolo de sustitución y las pruebas de memoria.

Resultados: índice biespectral del personal de respuesta a la voz fue muy diferente a los no respondedores (86 ± 10 vs 74 ± 14, media ± DE;P <0,001) Sin embargo, la variabilidad de ancho y se superponen en el BIS se observaron (-75o percentil 25, que respondieron vs no respondedores: 79-96 vs 65-83). BIS de respondedores fue diferente para el sevoflurano versus propofol y midazolam. BIS fue mejor predictor de la sedación con propofol o sevoflurano de midazolam (PK = 0,87 ± 0,11, 0,76 ± 0,01 y 0,69 ± 0,02, respectivamente;P <0,05). A los 10 minutos después del procedimiento, 76, 48 y 24% de sevoflurano, propofol, midazolam pacientes, respectivamente, volvieron a los valores basales Digit Symbol resultados de sustitución (P <0,05). Emoción-desinhibición ocurrió en el 70, 36, y el 5% de sevoflurano, propofol, midazolam y pacientes, respectivamente (P <0,05).

Conclusión: las puntuaciones individuales BIS muestran una gran variabilidad, lo que hace difícil predecir la profundidad de la sedación. La relación entre el BIS y la profundidad de la sedación no pueden ser independientes del agente anestésico. Calidad de la recuperación fue similar entre las drogas, pero la emoción se produjo con frecuencia con sevoflurano.

El índice biespectral (BIS) se ha utilizado como medida de los efectos hipnóticos de agentes anestésicos. Aunque más comúnmente usado como una medida de la hipnosis durante la anestesia general, el BIS también se ha utilizado durante la sedación. BIS se ha utilizado para evaluar la profundidad de la sedación con propofol, 1,2 midazolam, 3 y sevoflurano. 4,5 Específicamente, el BIS ha sido evaluado por su capacidad para predecir la respuesta al comando, 5,6 deterioro de la memoria, 7 de aprendizaje durante la anestesia, 8 y el movimiento de la incisión de la piel. 9-11 Estos informes han intentado correlacionar los valores BIS a las mediciones clínicas para predecir la profundidad de la sedación-anestesia. Drummond 12 sugirió que si un monitor de profundidad de sedación se destina para su uso como una guía confiable y precisa de la gestión de la anestesia, dos condiciones deben cumplirse: (1) no sólo es necesario que el promedio de los valores medidos por el dispositivo en dos profundidades diferentes de anestesia ser estadísticamente diferentes, pero también hay solapamiento debe existir entre el rango de valores observados en esos dos estados, y (2) la elección del agente anestésico no debería tener efecto sobre los valores medidos que diferencian a distintas profundidades de la anestesia. La evidencia reciente ha puesto en duda la capacidad del BPI® monitor (Sistemas Médicos de aspecto, Nantick, MA) para cumplir estas condiciones. una gran variabilidad en el BIS y la superposición de las puntuaciones en distintas profundidades de la anestesia se han observado, lo que haría la diferenciación de estas profundidades anestesia difícil. 13,14 Además, varios informes han sugerido que las mediciones de BIS no puede ser independiente de medicamento que se usa. Por ejemplo, los valores de BIS durante el propofol en la pérdida de la respuesta al comando de voz era diferente cuando, el óxido nitroso de fentanilo, alfentanilo o ha sido añadido a la anestesia. 6,14,15 Cuando la ketamina se utiliza para la sedación o añadido a una infusión de propofol, la precisión fue significativamente afectados. 16,17 Por lo tanto, el BIS necesita mayor evaluación para determinar si se puede utilizar para guiar el manejo anestésico. El primer propósito de este estudio fue evaluar las mediciones de BIS a distintas profundidades de la sedación y comparar la capacidad del BIS para predecir la profundidad de la sedación entre los tres regímenes de sedación: sevoflurano, propofol y midazolam.

La sedación con sevoflurano es una técnica relativamente nueva. sedación sevoflurano se ha reportado que resultan en una recuperación más rápida de la función cognitiva que el midazolam, pero con una mayor incidencia de excitación-desinhibición. 18 propofol y midazolam son más comúnmente usados para la sedación, sin embargo, la velocidad de recuperación entre propofol, midazolam y sevoflurano no se ha comparado. Por lo tanto, el segundo propósito de este estudio fue comparar la calidad de la sedación y la velocidad de recuperación entre sevoflurano, propofol, midazolam y sedación.

Volver al Principio
Métodos

Volver al Principio
Los participantes

Sesenta y seis pacientes (American Society of Anesthesiologists estado I-III, con una edad, 19-76 años) se inscribieron en un estudio abierto, aleatorizado de investigación aprobado por la junta de revisión institucional de la Universidad de Washington (Seattle, WA) y por escrito consentimiento informado. Un subgrupo de 35 pacientes (23 sevoflurano, 12 midazolam) fue la Universidad de Washington cohorte de una investigación independiente multicéntrico para evaluar la calidad de la recuperación en comparación con sevoflurano con midazolam. 18 Debido a que parte de esta investigación era un subconjunto de una investigación multicéntrico comparando midazolam y sevoflurano, los pacientes se sometieron a una doble, primero en la aleatorización anidada propofol versus midazolam o sevoflurano, y luego a midazolam o sevoflurano. Los pacientes fueron programados para cirugía electiva de la duración prevista h 0.5-2 y pidió local o anestesia regional con sedación. Los individuos fueron excluidos si estaban embarazadas, que toman opioides o sedantes en las 24 h antes de su inscripción, o en riesgo de aspiración. Todos los pacientes en ayunas durante un mínimo de 6 h antes de la cirugía. N opioides preoperatoria o antieméticos profilácticos se les dio. perfusión de remifentanilo fue permitida para la analgesia durante la colocación de la anestesia regional. No sedación preoperatoria otros estaba permitido.

Volver al Principio
Técnica anestésica

Todos los pacientes recibieron una mezcla de aire-oxígeno (fracción de oxígeno inspirado, 0.4 a 1.0) a 2 l / min a través de circuito circular (mascarilla conectada a un circuito anestésico semicerrado) y se asignaron al azar después de la inscripción a cualquiera de sevoflurano inhalado (n = 23), midazolam por vía intravenosa (n = 21) o propofol por vía intravenosa (n = 22). Todos los pacientes fueron monitorizados con un electrocardiógrafo, la presión arterial no invasiva, oxímetro de pulso, capnógrafo, analizador de oxígeno, y el BPI® monitor. Una máscara se aplica antes de la administración del fármaco del estudio y se realizó de forma manual o fijo con una cinta de resorte de goma para lograr un sello hermético. La presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, al final de vencimiento de dióxido de carbono, espirado final de concentración de sevoflurano, y la puntuación del BIS fueron evaluados cada 1-2 minutos durante los primeros 10 minutos de la administración de drogas de estudio o de mantenimiento hasta que se alcanzó, lo que fue más tarde, a continuación, cada 5 min. Un observador independiente que no era ciego a la droga estudio evaluó el nivel de sedación con cada minuto de Observadores de Evaluación de Alerta-Sedación (OAAS) escala 19 hasta el mantenimiento, a continuación, cada 5 min. puntuaciones BPI se registraron antes de la medición para asegurar que OAAS estímulo táctil o verbal usada para evaluar el nivel OAAS no afectó el puntaje del BPI. La sedación fue titulado a una puntuación de OAAS de 3 (cuadro 1). nivel de mantenimiento se definió como tres consecutivos OAAS puntuaciones de 3, las evaluaciones posteriores se realizaron cada 5 min. Desviación del nivel de mantenimiento se le ocurrió, que fue causada por el cambio estimulación quirúrgica o la dificultad de valoración o el mantenimiento de la sedación en el plano objetivo. El sevoflurano se introdujo poco a poco hasta una puntuación de OAAS de 3. Inadecuada (o excesiva) la sedación fue tratado por el aumento (o disminución) de la concentración por 0.2-0.6% hasta el efecto deseado se alcanzó. El midazolam se valora poco a poco en el sentido deseado. Dentro de un período de 2 min, no más de 2,5 mg fue administrada a pacientes menores de 60 años, y no más de 1,5 mg en pacientes mayores de 60 años o más. sedación inadecuada fue tratado por la administración del fármaco a la mayor por titulación lenta en incrementos considerado por el investigador para alcanzar el efecto deseado. sedación excesiva fue tratado mediante la celebración de las dosis de midazolam hasta que el paciente volvió a una puntuación de OAAS de 3. Cada dosis de midazolam administrado se registró. El propofol se administra en infusión, que van desde 25 hasta 175 mg / kg-1 · min-1, complementada con dosis en bolo de 10 a 60 mg, para alcanzar el nivel deseado de sedación. El nivel de sedación fue dirigida a una puntuación de 3 OAAS durante todo el procedimiento hasta que la última sutura o procedimiento equivalente.

Tabla 1
La anestesia local y anestesia regional se administraron a 23 y 43 pacientes, respectivamente. Detalles de la técnica de anestesia y los procedimientos quirúrgicos se muestran en el cuadro 2. la colocación del bloque se produjo antes de la administración del fármaco en estudio. Si la analgesia durante la colocación del bloque era necesario, una infusión de remifentanil (n = 5) se utilizó y se dejó de bloque después de la colocación fue completa. Iniciación de la sedación no se inició hasta que el paciente había regresado a una puntuación de 5 OAAS. fentanilo administración intraoperatoria se permite en el caso de dolor, como un tratamiento para la excitación y el movimiento excesivo del paciente, o el tratamiento profiláctico de la estimulación quirúrgica dolorosa.

Cuadro 2
La incidencia de efectos secundarios (por ejemplo, apnea, obstrucción de vía aérea, excitación) fue registrada por el observador independiente. excitación severa-desinhibición se definió como la agitación y el movimiento del paciente incontrolables que, en opinión del investigador, dio lugar a condiciones inseguras de operación o difícil, y la conversión a la anestesia general se consideró necesario. Moderado excitación-desinhibición se definió como la agitación y movimiento incontrolable que no se creía comprometer las condiciones de funcionamiento o la seguridad del paciente quirúrgico o no requerir la interrupción de la técnica. Un evento sin anestesia se definió como una técnica anestésica que no se vio complicada por la excitación, la tos, laringoespasmo, apnea, náuseas, vómitos, o efectos secundarios de otros.

hitos incluidos después del procedimiento las veces que la finalización del régimen (sutura última o procedimiento equivalente), el fármaco en estudio se detuvo, cuando el paciente se reunió la elegibilidad de descarga se define más adelante, y la descarga real de la fase 1 de la recuperación. criterios de elegibilidad de descarga se define como cuando el paciente estaba lúcido, experimentando náuseas mínima sin vómitos, dolor estaba bien controlada, y la saturación de oxígeno fue cuarto con aire de al menos 94% o línea de base.

Volver al Principio
Índice biespectral Vigilancia

La señal de electroencefalograma fueron adquiridos con el BPI® monitor y el BPI® electrodos del sensor (A1050 modelo, versión 3.0 del software; Aspect Medical Systems) aplicado en la frente y el templo con un montaje frontal-temporal. La medición del BIS se inició antes de la administración del fármaco del estudio y se registró cada minuto durante el inicio de la sedación, a continuación, cada 5 minutos durante el mantenimiento. Al término de la cirugía, el BIS se midió cada minuto durante los primeros 5 minutos después de la droga en estudio se interrumpió, y nuevamente a los 10 min. Debido a que el anestesista no estaba al tanto de la puntuación del BIS, modificación en su dosis de drogas fueron hechos con base sólo en las guías clínicas mencionadas. El observador independiente registrado datos del BPI.

Volver al Principio
Evaluación de la recuperación

La velocidad del despertar y el retorno de la función cognitiva basal preoperatorio fueron evaluados mediante la puntuación de OAAS, Digit Symbol sustitución de prueba (DSST), y las pruebas de memoria. Un segundo observador independiente, que desconocía el fármaco del estudio, que se obtiene puntajes en las pruebas de referencia antes de la operación y repitió estas pruebas después de la interrupción del tratamiento. La puntuación de OAAS se midió cada minuto durante los primeros 5 minutos de recuperación, a continuación, a las 10 y 30 min. El DSST requiere un objeto de sustituir los símbolos para los números, 20,21 y la puntuación DSST representa el número de sustituciones correcta completado en 90 s. El DSST se le dio al inicio (antes de entrar en la sala de operaciones) y en 5, 10 y 30 minutos de recuperación.

Las pruebas de memoria incluida recuerdo inmediato y recuerdo diferido. 18 La prueba de recuerdo inmediato utilizado grabaciones de 16 palabras, en equilibrio sobre frecuencia de palabras y el recuerdo libre normativo, a un ritmo de una palabra cada 5 s. 22-24 Una de las tres listas de palabras diferentes se utilizó para la administración de cada prueba de recuerdo inmediato. Inmediatamente después de la lista se completó, los pacientes se les pidió recordar en cualquier orden ya que muchas de las palabras como sea posible de la lista. El puntaje de la prueba de recuerdo inmediato fue el número de palabras correctas recordó inmediatamente después de escuchar a uno de tres listas de palabras diferentes. La prueba de memoria inmediata se administró al inicio del estudio y 10 y 60 min de recuperación. La prueba de recuerdo diferido involucrados pidiendo a los pacientes a recordar las palabras de cualquier presentó listas anteriormente 25 y se administró 60 min y 24 h después del final del procedimiento. El retraso en recuerdo de los ensayos de 60 min se dio antes de la presentación de la prueba de recuerdo inmediato min-60 y probado el recuerdo de las palabras de la prueba de referencia y la lista de palabras min-10. El retraso en recuerdo de los ensayos de 24 horas de prueba recuerdo de las tres listas de palabras. listas de palabras por separado no se utilizaron para la prueba de recuerdo diferido.

Subjetiva auto-evaluación de la calidad de la recuperación se midió por escalas analógicas visuales determinados al inicio del estudio y 5, 10 y 30 minutos de recuperación. Los atributos evaluados (y un puntaje de 0 a 100) incluye el nivel de atención-sedación (casi dormido al nivel de energía muy despierto), (sin energía a lleno de energía), lucidez, confusión (confusa para despejar de cabeza), la coordinación- torpeza (muy torpe de coordinar bien), ansiedad (calma, relajados a extremadamente nervioso) y náuseas (ninguno a la náusea severa).

Volver al Principio
Análisis Estadístico

Todos los pacientes enrolados fueron incluidos en el análisis del BIS intraoperatoria, partituras OAAS, complicaciones y efectos secundarios de datos. Análisis de la Administración de Drogas estudio y recuperación de datos (OAAS, DSST, y las puntuaciones de memoria) incluido sólo los pacientes que completaron exitosamente el estudio. Una vía de análisis de varianza (ANOVA) para comparar la edad, altura, peso, American Society of Anesthesiologists situación, el fentanilo, y la administración del fármaco de estudio entre los grupos. puntuaciones BPI para la respuesta frente a pacientes que no responden, local frente regional, y el uso de opioides se comparó con t -Whitney o prueba de suma de rangos de Mann. Los datos del BPI para la capacidad de respuesta a la voz fue comparada entre los tres fármacos utilizando Kruskal-Wallis ANOVA de un sentido sobre los rangos o unidireccional ANOVA y post hoc de análisis se realizó con el método de Dunn o-Newman-Keuls método de Student para comparaciones múltiples. La relación entre el BIS y la probabilidad de una respuesta positiva a la orden verbal se determinó mediante análisis de regresión logística de un punto final cuántica (respuesta a la voz define como OAAS> = 3 y no responde a la voz define como OAAS <= 2). resultados de los exámenes DSST se compararon con una de dos vías de medidas repetidas modelo de ANDEVA, utilizando grupos de tratamiento y el tiempo como factores y sus interacciones. Escala Analógica Visual resultados, OAAS después del procedimiento y las puntuaciones del BIS, los puntajes de memoria y el tiempo después del procedimiento de eventos se compararon con un ANOVA de un factor o Kruskal-Wallis ANOVA de un sentido sobre los rangos. Post hoc de análisis se realizó con-Neuman-Keuls método de estudiante o el método de Dunn para comparaciones múltiples, o no pruebas con una corrección de Bonferroni. Género, raza, volver a OAAS preoperatoria y puntajes DSST, la frecuencia de los tipos de anestesia y los efectos secundarios se compararon con la prueba de chi-cuadrado. Post hoc análisis se realizó con el tipo de pruebas de comparación múltiple de Tukey-. Los valores de p <0,05 fueron considerados significativos. Los resultados son designados como media ± desviación estándar o mediana (rango).

Capacidad del BIS y de las mareas la concentración de sevoflurano de fin de predecir la profundidad de la sedación se evaluó mediante la predicción de probabilidad (PK). PK es la probabilidad de que un indicador predice correctamente la profundidad de la sedación. La base matemática de PK fue descrito por Smith et al. 26 Para calcular la PK, la puntuación del BIS se analizó como variable de predicción, y lo observado profundidad de la sedación fue el verdadero valor de la variable que se predice. El PK calculado en este caso es la estimación de la probabilidad de que el BPI correctamente predecir la profundidad de la sedación. Un indicador que predice perfectamente la profundidad de la sedación tiene un PK valor de 1,0, mientras que un indicador de que no realiza ninguna mejor que el azar tiene un PK valor de 0,5. PK valores calculados para BIS (para el sevoflurano, midazolam, propofol y por separado) y de la espiración sevoflurano final. El PK valores en cada una de las categorías antes mencionadas se calcularon de dos maneras diferentes. En primer lugar, el PK OAAS se calculó para indicar la probabilidad de predecir correctamente la puntuación OAAS. La puntuación de BIS fue analizado como la variable predictora y la puntuación OAAS era el valor de la variable que se predice. El PK calculado en este caso es la estimación de la probabilidad de que el BPI correctamente adivinar el resultado OAAS. En segundo lugar, el PK VC se calculó para indicar la probabilidad de predecir correctamente si un sujeto responde a comandos de voz. La puntuación de BIS fue analizado como la variable predictora, y la capacidad del sujeto para responder a comandos de voz (la capacidad de respuesta a la voz define como OAAS> = 3, la ausencia de respuesta a la voz define como OAAS <= 2) era el valor de la variable que se predicho. El PK calculado en este caso es la estimación de la probabilidad de que el BPI correctamente predecir la respuesta a la voz. PK OAAS y PK VC valores de BIS sevoflurano, BPI midazolam, propofol BIS, y las mareas sevoflurano final se compararon mediante un ANOVA de un factor. Post hoc análisis se realizó con la opción-Newman-Keuls método de Estudiantes. El método jackknife fue utilizada para calcular el SE de la estimación. 26

Volver al Principio
Resultados

Volver al Principio
Características de los pacientes

Sesenta y seis pacientes fueron evaluables para BIS intraoperatoria, OAAS, y sevoflurano datos de las mareas-end (sevoflurano 23, 22 propofol, midazolam 21). Tres pacientes (2 sevoflurano, 1 de propofol;P = 0,384) mostraron severos de excitación-desinhibición y se retiraron antes de tiempo durante la operación. Sesenta y tres pacientes restantes (21 sevoflurano, el 21 de propofol, midazolam y 21) fueron evaluados para recuperación de datos. No hubo diferencias significativas en género, raza, estatura, peso, o American Society of Anesthesiologists situación se encontró entre los grupos.

Volver al Principio
Variables intraoperatorias

dosis de sevoflurano y las mareas de concentración final fueron de 0,4 ± 0,5 mínima concentración alveolar-h y 0,89 ± 0,25% (0,43 ± 0,12 concentración alveolar mínima). Promedio midazolam dosis individuales y totales fueron 9,8 ± 3,7 y 0,9 ± 0,4 mg, respectivamente. velocidad de perfusión de propofol y media dosis de bolo incremental fue de 79 ± 32 mg · kg-1 · min-1 y ± 11 mg 17, respectivamente. Sevoflurano, propofol y midazolam fueron administradas durante 68 ± 37 años y 66 ± 35 y 76 ± 36 min, respectivamente (P = 0,642). No hubo diferencias entre los grupos en el número de pacientes que recibieron fentanilo o la dosis total administrada (sevoflurano: n = 12, 81 ± 70 mg; propofol: n = 10, 70 ± 43 mg; midazolam: n = 10, 60 ± 29 mg). El tipo de procedimientos quirúrgicos y la técnica anestésica no fueron diferentes entre los grupos. Todos los pacientes que recibieron remifentanilo tuvieron una puntuación de 5 y OAAS BIS basal de 96 o mayor antes de la administración de drogas estudio. Tiempo de inicio de la sedación (minutos de la administración del fármaco de estudio inicial para el tiempo de mantenimiento ocurrido) no fue diferente entre los grupos (sevoflurano, 17 ± 10 min; propofol, 12 ± 3 min; midazolam, 12 ± 6 min). El tiempo que la sedación se desvió de nivel deseado (OAAS = 3) fue similar entre grupos (65% sevoflurano, el 60% midazolam, propofol 59%). La marea de fin de la concentración de sevoflurano fue significativamente diferente entre los que respondieron a los comandos de voz y no respondedores (0,75 ± 0,40 vs 0,93 ± 0,41%;P <0,001).

Volver al Principio
Índice biespectral

Promedio BIS fue significativamente diferente entre los pacientes que respondieron a la voz (OAAS> = 3) y no respondedores (OAAS <= 2) (tabla 3). Sin embargo, la media de pacientes que respondieron BIS sevoflurano fue significativamente diferente de midazolam y propofol respondedores y no respondedores medio del BIS de propofol fue significativamente diferente de midazolam y pacientes que no responden sevoflurano. Las puntuaciones medias BIS de los pacientes que habían-epidural espinal fueron: 1, 2, 3 *, 6, y 11 * superiores a los pacientes que recibieron anestesia local en las puntuaciones OAAS de 5, 4, 3, 2 y 1, respectivamente (*P <0,05). No hubo diferencia en las puntuaciones del BIS entre pacientes que recibieron o no recibieron fentanilo. La relación entre el BIS y la probabilidad de respuesta a comandos verbales para todos los sujetos que recibieron sevoflurano, propofol y midazolam se determinó mediante análisis de regresión logística (fig. 1). La curva de midazolam es incompleta debido a que el más bajo registrado BIS en los pacientes que recibieron midazolam fue de 65. El BIS50 (BPI en los cuales el 50% de los pacientes responden a la voz) fue de 77 para el sevoflurano y el 61 de propofol. BIS50 no pudo ser calculado por midazolam, porque pocos pacientes que recibieron midazolam no habían respondido.

Cuadro 3 La figura. 1
probabilidad de los valores de predicción, incluyendo PVC K y PK OAAS, se calcularon para BIS (para el sevoflurano, midazolam, propofol y por separado) y de la espiración sevoflurano final. BIS fue mejor predictor (medido por PK OAAS) de profundidad de la sedación con propofol o sevoflurano que el midazolam. PK OAAS para BIS propofol (0,87 ± 0,01, media ± SEE) fue significativamente mayor que PK OAAS para todas las demás comparaciones (midazolam, 0,69 ± 0,02; sevoflurano, 0,76 ± 0,01, y las mareas sevoflurano fin, 0,40 ± 0,02;P <0,05). El PK VC del BIS sevoflurano, BPI midazolam, propofol y BIS también se comparó. No se encontraron diferencias significativas entre los PVC K valores de BIS durante la sedación con propofol (0,90 ± 0,02), midazolam (0,77 ± 0,15), y sevoflurano (0,80 ± 0,02). Para sevoflurano, el PK VC BPI (0,80 ± 0,02) fue significativamente mejor que PK VC de las mareas sevoflurano final (0,41 ± 0,03;P <0,05).

La relación entre el BIS, la profundidad de la sedación, y de las mareas, la concentración de sevoflurano final reflejó interindividuales e intraindividuales gran variabilidad (fig. 2). Por ejemplo, dos sujetos fueron sensibles a la voz en una puntuación de BIS de 41 y 52, mientras que muchos pacientes no respondían a una puntuación de BIS de 98. Ninguno de los pacientes que recibieron midazolam había un BIS de menos de 65 (a pesar de varios pacientes en un rango de OAAS 1 y 2). las puntuaciones en cada nivel BIS OAAS había un solapamiento importante (la fig. 3). Por ejemplo, los pacientes de propofol, con una puntuación de 3 OAAS había BIS puntuaciones que van desde 41 hasta 98, mientras que los pacientes con una puntuación de 1 OAAS oscilaron desde 33 hasta 95. Además, las puntuaciones percentil BIS 75a a 25a de respondedores frente a pacientes que no responden fueron 79-96 frente a 65-83, respectivamente.

La figura. 2 La figura. 3
Volver al Principio
Las variables de recuperación

Tiempo transcurrido desde la interrupción del tratamiento debido a una puntuación de OAAS de 5 (8 ± 9, 13 ± 12, 9 ± 10 min), las condiciones para el alta (39 ± 28, 34 ± 17, 35 ± 17 min), y la descarga real de la fase 1 de la recuperación (40 ± 38, 31 ± 35, 40 ± 47 min) no fueron diferentes entre sevoflurano, propofol y midazolam, respectivamente.

Después del procedimiento OAAS resultados se midieron cada minuto durante los primeros 5 minutos, luego a 10 y 30 min después de la interrupción del tratamiento. No hubo diferencias en las puntuaciones promedio OAAS en cualquier punto de tiempo después del procedimiento. Tampoco hubo diferencias significativas en el porcentaje de pacientes que alcanzaron puntuación de 5 OAAS en cualquier punto de tiempo después del procedimiento. Todos los pacientes regresaron a una puntuación de 5 OAAS a los 30 minutos después del procedimiento.

la recuperación cognitiva se midió con DSST y pruebas de memoria. Los puntajes promedio DSST no fueron diferentes entre los grupos. Sin embargo, el porcentaje de pacientes cuyos resultados DSST volviendo al valor basal fue significativamente mayor para el sevoflurano a 10 minutos en la recuperación (fig. 4). recordar las puntuaciones inmediata y la retirada pruebas retrasó durante la recuperación no fueron significativamente diferentes entre los grupos. No se observaron diferencias entre sevoflurano, propofol y midazolam para cualquier puntuación de la escala analógica visual.

La figura. 4
Volver al Principio
Efectos secundarios

Todos los pacientes enrolados se incluyeron en este análisis. Dos pacientes sevoflurano y un paciente propofol (P = no significativa) experimentó excitación severa-desinhibición y se retiraron del estudio y análisis de recuperación de datos, pero no análisis de intraoperatoria y-efecto secundario de los datos. La presencia de desinhibición-excitación moderada fue más frecuente con sevoflurano y propofol (16 [70%] sevoflurano, 8 [36%] propofol vs 1 [5%] midazolam;P <0,05 para todas las comparaciones pareadas). La náusea fue más frecuente con sevoflurano (5 [22%] sevoflurano vs 0 propofol y midazolam;P <0,05). No se observaron diferencias en la incidencia de tos, laringoespasmo, apnea y otras complicaciones entre los grupos. La incidencia de un evento libre de anestésico fue significativamente mayor con midazolam (17 [81%] midazolam vs 7 [30%] sevoflurano y 11 [50% propofol];P <0,05 para todas las comparaciones).

Volver al Principio
Discusión

Volver al Principio
Índice biespectral

La evaluación de la profundidad de la sedación ha sido tradicionalmente realiza mediante la observación de los parámetros clínicos como el aspecto, la respuesta a la voz, el dolor y la estimulación quirúrgica. Estos parámetros son cualitativos, y la evaluación de la respuesta de voz requiere estimulación del paciente, el cual puede alterar la profundidad de la sedación. BIS tiene la ventaja de no requerir la estimulación de los pacientes y proporciona una medida cuantitativa. Drummond 12 sugiere que ciertas condiciones se cumplen antes de BIS se puede utilizar para guiar el manejo anestésico: "En primer lugar, no sólo los valores promedio obtenido de los dispositivos de dos estados distintos son estadísticamente diferentes, sino también el rango de valores observados en esos dos estados no deben solaparse. "Aunque BIS ha demostrado ser una medida eficaz de la profundidad de la sedación con propofol, midazolam, isoflurano y sevoflurano, 1,3,4,6,27 el BPI se muestra una variabilidad significativa, y la superposición de las mediciones entre los distintos profundidad de la sedación hace que sea difícil de utilizar como una guía del manejo anestésico. En nuestra investigación, medio del BIS decenas de pacientes que respondieron a la voz fueron significativamente diferentes de los que no respondieron. Sin embargo, los puntajes individuales BIS demostrado una gran variabilidad, lo que hace difícil confiar en un solo valor BIS para predecir la profundidad de la sedación. Además, el rango de valores de los pacientes que no respondían a la voz superpuesta con el rango de valores de los pacientes que respondieron a la voz. En los niveles de sedación profunda, varios pacientes mostraron puntuaciones muy altas BIS (normalmente interpretado para sugerir que el paciente está despierto), y varios pacientes que se despierta con puntajes bajos BIS. Estos resultados son similares a los reportados en otros lugares. Por ejemplo, Trineo y Donovan 28 no encontraron diferencias entre los puntajes promedio del BIS en pacientes despiertos en comparación con las puntuaciones BPI media de los mismos pacientes en el momento de falta de respuesta (medida por el tiempo de caída de la jeringa ") después de la inducción de propofol. Gajraj et al.13 encontraron una media BIS valor durante la conciencia de los 85 (rango, 56-98), pero los valores de BIS durante la inconsciencia se superponían y varió de 40 a 94. Iselin-Chaves et al.14 informaron de cuatro pacientes que respondían a la voz con una puntuación de BIS de aproximadamente 50, y un paciente con una puntuación de OAAS de 1 (que no responde a pinchar leve) y un BIS de 95. Vidrio et al.27 informaron un paciente que respondía a una voz en el BIS de aproximadamente 40. Mychaskiw et al.29 informaron de un caso de recuerdo explícito de los acontecimientos intraoperatoria con un BIS de 47.

La segunda condición es que "los valores umbral crítico que distinguen a la profundidad de la anestesia estados de interés no debe verse influido por la elección del agente anestésico."12 En nuestra investigación, el BIS fue influenciado por la elección del agente anestésico. BIS del sevoflurano y propofol los pacientes con frecuencia se redujo a menos de 60, mientras que el BIS de los pacientes midazolam nunca fue inferior al 65 a pesar de varios pacientes alcanzar una puntuación de OAAS de 1 (no responde). Además, medio del BIS resultados de los respondedores sevoflurano fueron significativamente diferentes de BIS decenas de midazolam y propofol respondedores (BIS50 para el sevoflurano fue de 77, pero BIS50 de propofol fue 61), y las puntuaciones de los pacientes que no responden BIS propofol fueron significativamente diferentes de los de sevoflurano y midazolam que no respondieron. La capacidad predictiva (medido por el PK OAAS) reveló que el BIS fue un predictor más exacto poco de profundidad de la sedación con propofol o sevoflurano de midazolam. Otros investigadores también han encontrado que el BIS es la influencia de agente anestésico. Por ejemplo, Mi et al.15 encontraron valores BIS a falta de respuesta a comandos de voz, había 66 con propofol solo en comparación con 75 años cuando se administró propofol con fentanilo. Kearse et al.6 BIS encontró un50 de 65 de propofol solo pero el 76 de propofol con óxido nitroso. El valor combinado para BIS50 propofol, isoflurano y midazolam medido por Glass et al.27 era de 67. Iselin-Chaves et al.14 informaron una BIS50 de 64 de propofol solo y 72 para alfentanil más propofol. La pérdida de respuesta a la voz se produjo en un BIS puntuación media de 65 años con la infusión de propofol a 94 cuando la ketamina se ha añadido a la pauta de sedación. 17 En otro estudio se encontró que los niveles de BIS y sedación con ketamina no se correlacionan. 16 adición de opioides a isoflurano o anestesia con propofol también se ha encontrado para disminuir la correlación con el movimiento del paciente. 10 Vernon et al.9 encontró que los valores de BIS de los pacientes que recibieron alfentanilo-isofluorano y no respondió a la incisión no podían ser diferenciados de los valores de BIS de los pacientes que recibieron propofol -alfentanil y se trasladó en respuesta a la incisión.

La explicación de estas variaciones en el BIS no se conoce. Una interpretación es que la anestesia regional puede aumentar la variabilidad entre pacientes. Se ha especulado que la anestesia espinal y epidural puede tener un efecto sobre el BPI. 30 Morley et al.31 encontraron que la anestesia espinal aumentó el BPI, principalmente debido a un aumento en el poder en la ola] banda beta [. En contraste, los pacientes con epidural lumbar y anestesia general combinada había un BIS aproximadamente 10 unidades inferiores que aquellos con una sola anestesia general, en la marea-la concentración de sevoflurano mismo fin. 32 En la presente investigación, no hubo diferencia significativa entre los pacientes en el BIS con o sin anestesia regional. Los opiáceos pueden afectar a los valores BIS. Un estudio encontró una correlación significativa entre la dosis de remifentanil y puntuación de BIS, 33 mientras que otros encuentran que el BIS no puede distinguir la vigilia de la pérdida de respuesta a la orden durante la inducción de fentanilo. 34 Por otra parte, BPI varía considerablemente durante midazolam y anestesia fentanilo y no una medida exacta de profundidad de la anestesia cuando se utiliza esta combinación de agentes. 35 La presente investigación no encontró diferencias en las puntuaciones del BIS en los pacientes que recibieron o no recibieron fentanilo. En este estudio, la administración de remifentanil antes de la operación puede ser efectuado BIS intraoperatoria. Sin embargo, el número de pacientes que recibieron remifentanilo fue pequeño, el remifentanil se elimina rápidamente, y todos estos pacientes tenían un BIS mayor o igual a 96 y una puntuación de 5 OAAS antes de iniciar la sedación, por lo que es poco probable. Otra posibilidad podría ser que los diferentes componentes de la anestesia (pérdida del conocimiento, motor o obtunding respuesta hemodinámica) tienen diferentes mecanismos, por lo que un solo índice no puede ser capaz de medir correctamente la profundidad de la anestesia. 36 La variabilidad puede ser causada por nonelectroencephalograph señales eléctricas, que causa de un artefacto común y corromper a los cálculos del BPI y puede ser más prominente durante la sedación que la anestesia general. Esto incluye la aparición de la frecuencia de la actividad facial electromiógrafo de altura, lo que hace que el BPI a cometer un error mayor. variabilidad BIS también puede ser consecuencia de la variación en el montaje de los electrodos. 37 Por último, la puntuación BPI representa un 30-s de promedio móvil de los datos recogidos con anterioridad, además de un tiempo de retraso adicional para el procesamiento de señales, por lo que los frecuentes cambios en la profundidad anestésica no reflejan una constante estado y la variabilidad intrapaciente aumento de la BPI de datos. En resumen, con base en los datos encontrados en esta investigación, el BIS como monitor para la profundidad de la sedación no cumplía ninguno de los dos criterios propuestos para guiar el manejo anestésico.

Otras investigaciones han utilizado PK para evaluar la capacidad del BIS para medir la profundidad de la sedación. 4,14 A pesar de estos resultados, se mostraron mayor precisión del BIS como indicador de la profundidad anestésica que la encontrada en esta investigación, este puede ser el resultado, en parte , las diferencias en los métodos. Katoh et al.4 sevoflurano administrado a profundidades que van desde la sedación hasta anestesia general, y lo hizo antes del inicio de la cirugía y los pacientes se mantuvieron en un nivel constante de la sedación durante 15 minutos sin estimulación. Iselin-Chaves et al.14 voluntarios sanos estudiados mantuvo con infusiones controladas diana de propofol y alfentanil en estado de equilibrio de 10 min. Por el contrario, los sujetos fueron sometidos a cirugía con las condiciones y los niveles de estimulación que se cambian constantemente, causando alteraciones en el nivel de conciencia y el BPI. Electroencefalografía efecto se ha encontrado a la zaga de los cambios en la anestesia (en concreto, las mareas sevoflurano final), posiblemente debido a la dinámica o receptor relacionado neuronales o el tiempo necesario para la anestesia de lavado y lavado en el cerebro (t sevoflurano1 / 2keo del BIS se ha informado de que 3,5 ± 2,0 min 38).

Volver al Principio
Fin de la espiración de sevoflurano mediciones

En contraste con Katoh et al., 4 nos encontramos con una pobre correlación entre la concentración de sevoflurano marea de fondo y la profundidad de la sedación. Katoh et al. gestionada final sevoflurano concentraciones de marea constante durante 15 minutos antes de cada medición BIS, para establecer el equilibrio y reflejan con precisión la concentración cerebral. 4 Nuestra investigación, en cambio, participan alteraciones rápidas de la concentración de sevoflurano inspirado en respuesta a las cambiantes condiciones quirúrgicas. estimulación de variable, lo cual es típico de cirugía realizada con anestesia local, conduce a una mayor variabilidad interindividual en la profundidad de la sedación por la excitación de los resultados del paciente en un estado clínico fluctuante a pesar del mantenimiento de las concentraciones de drogas constante. Por otra parte, nuestra medición final de la espiración puede no reflejar con exactitud el sitio efecto (cerebro) de concentración debido a alteraciones rápidas de concentraciones de sevoflurano inspirado. Sin embargo, nuestros resultados pueden ser más aplicables clínicamente, ya que el quirófano es un entorno dinámico que requiere frecuentes alteraciones en la concentración del fármaco en respuesta a condiciones cambiantes. Debido a las mareas sevoflurano ED50-los valores finales de la pérdida de respuesta a la orden son significativamente diferentes entre los grupos de más edad y los pacientes jóvenes, cinco relacionados con las diferencias de edad en nuestra población de pacientes pueden haber contribuido también a nuestro menor probabilidad de predicción. Por lo tanto, nuestros resultados no apoyan el uso de sevoflurano de medición de mareas-end como un indicador de profundidad de sedación inhalada cuando el sevoflurano es administrado por mascarilla facial y que requieren alteraciones frecuentes en la concentración del medicamento. BIS es un mejor indicador de la profundidad de la sedación en esta situación que las mediciones de las mareas sevoflurano-end.

Volver al Principio
Sedación

Sevoflurano, midazolam, propofol y todas proporcionan una sedación eficaz durante la cirugía con anestesia local o regional, con una calidad similar de recuperación. Por el contrario, otros estudios han encontrado diferencias significativas. Propofol 39-42 y sevoflurano 18 sedación se asocia con una recuperación más rápida y más rápido retorno de la función cognitiva que el midazolam. Aunque la sedación sevoflurano nunca antes ha sido comparado con, bajo anestesia general con propofol, con resultados más rápido surgimiento sevoflurano en un mejor desempeño y cognitivas que el propofol. 43,44 El pequeño número de pacientes en esta investigación puede proporcionar una explicación para la falta de una diferencia significativa entre las drogas .

La mayor diferencia entre las técnicas de sedación fue la incidencia de excitación-desinhibición. Excitación presentaron con mayor frecuencia con sevoflurano seguido de propofol. excitación sevoflurano se ha comunicado raramente en adultos durante la inducción con mascarilla. 44,45 excitación propofol ha sido reportada en 14-33% de los pacientes. 46-48 La explicación para el desarrollo de excitación-desinhibición no está claro. La incidencia de excitación con sevoflurano y propofol puede parecer mayor que la observada en la práctica clínica típica posiblemente debido a que cada grupo de estudio recibieron una "pura" anestésico. Una combinación (por ejemplo, midazolam, fentanilo) puede reducir la incidencia de la excitación, desinhibición. Además, esta investigación apuntó una puntuación de OAAS de 3, mientras que muchas clínicas de sedación y anestesia monitorizada casos meta un nivel más profundo de la sedación. Debido a la alta incidencia de excitación con tanto sevoflurano y propofol, midazolam se cree que proporciona una menos agitada, sedación suave técnica, aunque sólo sea un medicamento se va a utilizar.

En resumen, las puntuaciones individuales BIS demuestran una gran variabilidad, lo que hace difícil valorar la profundidad de la sedación. BIS parece tener características específicas con las drogas. BIS fue un predictor un poco más preciso de la profundidad de la sedación con propofol o sevoflurano de midazolam. Todas las drogas proporcionan una calidad similar de recuperación, pero la excitación se produjeron con más frecuencia con sevoflurano y propofol.

Los autores agradecen a D. Warren Smith, Ph.D. (Profesor, Programa de Ingeniería Biomédica, Universidad Estatal de California, Sacramento, CA), por su contribución y asistencia con el análisis de la PK estadística, y Creger Meghan, BA (Asistente de Investigación Clínica de la Universidad de Washington, Seattle, WA), para la asistencia con la realización de esta investigación.

Volver al Principio
Referencias

1. Liu J, H Singh, PF Blanco: índice biespectral electroencefalográficos se correlaciona con el recuerdo intraoperatorio y la profundidad de la sedación inducida por propofol. Anesth Analg 1997; 84: 185-9 Ovidio Texto completo Permisos Solicitud Enlaces bibliográfica ] acoplamiento del contexto [

2. Schraag S, U Bothner, R Gajraj, GNC Kenny, Georgieff M: El rendimiento del índice biespectral del electroencefalograma y potenciales evocados auditivos de índice para predecir la pérdida de conciencia durante la infusión de propofol. Anesth Analg 1999; 89: 1311-5 Ovidio Texto completo Permisos Solicitud Enlaces bibliográfica ] acoplamiento del contexto [

3. Liu J, H Singh, PF Blanco: análisis biespectral Electroencefalograma predice la profundidad de la sedación inducida por midazolam. Un nesthesiology 1996; 84: 64-9 Ovidio Texto completo solicitar permisos bibliográfica Enlaces [Contexto] Enlace

4. Katoh T, Suzuki A, K Ikeda: Electroencephalaographic derivados como una herramienta para predecir la profundidad de la sedación y la anestesia inducida por el sevoflurano. Un nesthesiology 1998; 88: 642-50 [Contexto] Enlace

5. T Katoh, Bito H, S Sata: Influencia de la edad en el requisito de hipnóticos, el índice biespectral, y el 95% límite espectral asociada a la sedación inducida por sevoflurano. Un nesthesiology 2000; 92: 55-61 Texto completo de Ovid solicitar permisos bibliográfica Enlaces [Contexto] Enlace

6. LA Kearse, C Rosow, Un Zaslavsky, P Connors, M Dershwitz, Denman W: análisis biespectral del electroencefalograma predice el procesamiento consciente de la información durante la sedación con propofol y la hipnosis. Un nesthesiology 1998; 88: 25-34 Texto completo de Ovid solicitar permisos bibliográfica Enlaces [Contexto] Enlace

7. Veselis RA, RA Reinsel, Wronski M, P Marino, WP Tong, RF Bedford: EEG y efectos de memoria de infusiones de dosis bajas de propofol. Br J Anaesth 1992; 69: 246-54 Enlaces bibliográfica ] acoplamiento del contexto [

8. Leslie K, DI Sessler, H Schroeder, K Walters: concentración sanguínea de propofol y el índice biespectral predecir la supresión de aprendizaje durante propofol / anestesia epidural en los voluntarios. Anesth Analg 1995; 81: 1269-74 Ovidio Texto completo Permisos Solicitud Enlaces bibliográfica ] acoplamiento del contexto [

9. Vernon JM, E Lang, PS Sebel, P Manberg: Predicción de movimiento mediante el análisis electroencefalográfico bispectral en propofol / alfentanil o isoflurano / anestesia alfentanil. Anesth Analg 1995; 80: 780-5 Ovidio Texto completo Permisos Solicitud Enlaces bibliográfica ] acoplamiento del contexto [

10. Sebel PS, E Lang, IJ Rampil, PF Blanco, R Cork, M Jopling, NT Smith, PSA Vidrio, Manberg P: Un estudio multicéntrico de análisis biespectral del electroencefalograma para el control de efectos anestésicos. Anesth Analg 1997; 84: 891-9 Ovidio Texto completo Permisos Solicitud Enlaces bibliográfica ] acoplamiento del contexto [

11. Kearse LA, P Manberg, Chamoun N, M deBros, Zaslavsky R: análisis biespectral del electroencefalograma se correlaciona con el movimiento del paciente durante la incisión en la piel propofol / anestesia de óxido nitroso. Un nesthesiology 1994; 81: 1365-70 Permisos Solicitud Cómpralo ya! bibliográfica Enlaces [Link] Contexto

12. Drummond JC: La profundidad de Vigilancia de la anestesia. Un nesthesiology 2000; 93: 876-82 [Contexto] Enlace

13. Gajraj RJ, M Doi, H Mantzaridis, GNC Kenny: Análisis de la biespectral del EEG, potenciales evocados auditivos y el espectro de potencia del EEG durante las transiciones repetidas de la conciencia a la inconsciencia. Br J Anaesth 1998; 80: 46-52 Enlaces bibliográfica acoplamiento del contexto []

14. Iselin-IA Chaves, R Flaishon, PS Sebel, S Howell, TJ Gan, J Sigl, B Ginsberg, Vidrio PA: El efecto de la interacción de propofol y alfentanil en el recuerdo, la pérdida de la conciencia, y el índice biespectral. Anesth Analg 1998; 87: 949-55 Ovidio Texto completo Permisos Solicitud Enlaces bibliográfica ] acoplamiento del contexto [

15. Mi WD, T Sakai, Singh H, T Kudo, M Kudo, un Matsuki: Criterios de valoración hipnóticos vs el índice biespectral, el 95% límite espectral y la frecuencia media durante la infusión de propofol, con o sin fentanilo. Eur J Anaesthesiol 1999; 16: 47-52 Solicitar permisos Enlaces bibliográfica ] acoplamiento del contexto [

16. Suzuki M, Edmonds NS, Tsueda K, Malkani la Liga Americana, Roberts CS: Efecto de la ketamina en el índice biespectral y los niveles de sedación. J Clin Comput Monit 1998; 14: 373 Enlaces bibliográfica acoplamiento del contexto []

17. Sakai T, H Singh, WD Mi, T Kudo, un Marsuki: El efecto de la ketamina en los extremos de la hipnosis clínica y las variables del EEG durante la infusión de propofol. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: 212-6 Texto completo de Ovid Enlaces bibliográfica acoplamiento del contexto []

18. Ibrahim AE, MM Ghoneim, ED Kharasch, RH Epstein, SB Groudine, TJ Ebert, el Banco Mundial Binstock, Felipe BK: La velocidad de la recuperación y el perfil de efectos secundarios de sedación con sevoflurano en comparación con midazolam. Un nesthesiology 2001; 94: 87-94 Texto completo de Ovid solicitar permisos bibliográfica Enlaces [Contexto] Enlace

19. Chernik DA, D Gillings, H Laine, J Hendler, JM de plata, AB Davidson, EM Schwam, Siegel JL: validez y fiabilidad de observador de la evaluación de la lucidez mental / escala de la sedación: Estudio con midazolam por vía intravenosa. J Clin Psychopharmacol 1990; 10: 244-51 Contexto] [Link

20. RB Smith, PD Krobroth, JT Vanderlugt, JP Philllips, RP Juhl: Farmacocinética y farmacodinamia de alprazolam por vía oral y la administración IV. Psicofarmacología de 1984; 84: 452-6 Contexto] [Link

21. Salthouse TA: ¿Qué diferencias de edad adulta en la prueba de sustitución de dígitos símbolo de reflexionar? J Gerontol 1992; 47: 121-8 Contexto] [Link

22. EL Thorndike, Lorge I: Teacher's Word Book La de 30.000 palabras. Nueva York, el Colegio Maestro de la Oficina de Publicaciones, Universidad de Columbia, 1944 [acoplamiento del contexto]

23. Paivio A, JC Yuille, Madigan SA: concreción, las imágenes y valores de significación para 925 nombres. J Exp Psychol 1968; 76: 1-25 Contexto] [Link

24. Cristiano J, W Bickley, M Tarka, Clayton K: Medidas de retirada gratuita de 900 nombres Inglés: Correlación con la concreción de imágenes, la pertinencia y la frecuencia. Mem. Cogn 1978; 6: 379-90 Contexto] [Link

25. Ghoneim MM, Rhode Island Block, Ping ST, SM-Zahaby el, Hinrichs JV: Las interacciones de midazolam y flumazenil en la memoria y la cognición humana. Un nesthesiology 1993; 79: 1183-92 Permisos Solicitud Cómpralo ya! bibliográfica Enlaces [Link] Contexto

26. WD Smith, RC Dutton, Smith NT: Medir el desempeño de los indicadores de profundidad anestésica. Un nesthesiology 1996; 84: 38-51 Texto completo de Ovid solicitar permisos bibliográfica Enlaces [Contexto] Enlace

27. PS cristal, M Bloom, Kearse L, C Rosow, P Sebel, P Manberg: análisis biespectral sedación medidas y los efectos de memoria de propofol, midazolam, isoflurano y alfentanil en voluntarios sanos. Un nesthesiology 1997; 86: 836-47 Texto completo de Ovid solicitar permisos bibliográfica Enlaces [Contexto] Enlace

28. Trineo de JW, J Donovan: Comparación del índice biespectral, el 95% límite espectral y la entropía aproximada del EEG, con los cambios de variabilidad de la frecuencia cardíaca durante la inducción de la anestesia general. Br J Anaesth 1999; 82: 666-71 Enlaces bibliográfica acoplamiento del contexto []

29. Mychaskiw G, H Horowitz, V Sachdev, BJ Heath: intraoperatoria recuerdo explícito en un índice biespectral de 47. Anesth Analg 2001; 92: 808-9 Ovidio Texto completo Permisos Solicitud Enlaces bibliográfica ] acoplamiento del contexto [

30. Pollock JE, JM Neal, SS Liu, D Burkhead, N Polissar: La sedación durante la anestesia espinal. Un nesthesiology 2000; 93: 728-34 Texto completo de Ovid solicitar permisos bibliográfica Enlaces [Contexto] Enlace

31. Morley AP, DC Chung, Wong AS, a corto TG: sedante y electroencefalográficos efectos de la anestesia regional. Anestesia 2000; 55: 864-9 Contexto] [Link

32. Hodgson PS, Liu SS: lidocaína epidural disminuye requisito de sevoflurano para una adecuada profundidad de la anestesia, medido por el monitor de índice biespectral. Un nesthesiology 2001; 94: 799-803 Texto completo de Ovid solicitar permisos bibliográfica Enlaces [Contexto] Enlace

33. Strachan AN, Edwards ND: ensayo controlado con placebo, aleatorizado para evaluar el efecto de remifentanilo y propofol en el índice biespectral y sedación. Br J Anaesth 2000; 84: 489-90 Enlaces bibliográfica ] acoplamiento del contexto [

34. Barr G, RE Anderson, un Owall, Jakobsson JG: Efectos sobre el índice biespectral durante la alta dosis media de fentanilo de inducción con o sin suplemento de propofol. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 807-11 Texto completo de Ovid Enlaces bibliográfica acoplamiento del contexto []

35. Barr G, RE Anderson, S Samuelsson, un Owall, JG Jakobsson: fentanilo y midazolam anestesia para la cirugía de derivación coronaria: Un estudio clínico en el análisis biespectral del electroencefalograma, las concentraciones de drogas y la memoria. Br J Anaesth 2000; 84: 749-52 Enlaces bibliográfica ] acoplamiento del contexto [

36. Kissin I: La profundidad de la anestesia y el seguimiento del índice biespectral. Anesth Analg 2000; 90: 1114-7 Ovidio Texto completo Permisos Solicitud Enlaces bibliográfica ] acoplamiento del contexto [

37. JD Hall, Lockwood GG: índice biespectral: Comparación de dos montajes. Br J Anaesth 1998; 80: 342-4 Enlaces bibliográfica acoplamiento del contexto []

38. Olofsen E, Dahan R: La relación dinámica entre las mareas y las concentraciones de sevoflurano final isoflurano y el índice biespectral y límite espectral del electroencefalograma. Un nesthesiology 1999; 90: 1345-53 Ovidio Texto completo solicitar permisos bibliográfica Enlaces [Contexto] Enlace

39. Sarasin DS, MM Ghoneim, Bloque RI: Los efectos de la sedación con midazolam o propofol en la cognición y las funciones psicomotoras. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: 1187-93 Enlaces bibliográfica acoplamiento del contexto []

40. Kestin IG, PB Harvey, C Nixon: la recuperación psicomotriz después de tres métodos de sedación durante la anestesia espinal. Br J Anaesth 1990; 64: 675-81 Enlaces bibliográfica ] acoplamiento del contexto [

41. Wilson E, A David, Mackenzie N, Grant IS: La sedación durante la anestesia espinal: Comparación de propofol y midazolam. Br J Anaesth 1990; 64: 48-52 Contexto] [Link

42. Blanco PF, Negus JB: Las infusiones sedantes y regionales durante la anestesia local: Una comparación de midazolam y el propofol. J Clin Anesth 1991; 3: 32-9 Enlaces bibliográfica ] acoplamiento del contexto [

43. Raeder J, A Garcia, FM Pedersen: características de recuperación de la anestesia con sevoflurano o anestesia basada en propofol para el cuidado de la cirugía ambulatoria. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 988-94 Texto completo de Ovid Enlaces bibliográfica acoplamiento del contexto []

44. Jellish WS, Lien CA, J Fontenot, I Salón: Los efectos comparativos de sevoflurano versus propofol en la inducción y mantenimiento de la anestesia en pacientes adultos. Anesth Analg 1996; 82: 479-85 Ovidio Texto completo Permisos Solicitud Enlaces bibliográfica ] acoplamiento del contexto [

45. Yurino M, Kimura H: La inducción de la anestesia con sevoflurano, óxido nitroso y oxígeno: una comparación de la ventilación espontánea y rápida de la capacidad vital técnicas de inducción inhalatoria. Anesth Analg 1993; 76: 598-601 Texto completo de Ovid Permisos Solicitud Enlaces bibliográfica ] acoplamiento del contexto [

46. Stark RD, SM Binks, KM Dutka, KM O'Connor, MJA Arnstein, Glen JB: Una revisión de la seguridad y tolerancia de propofol (Diprivan). Postgrad Med J 1985; 61 (Suppl 3): 152-6 Enlaces bibliográfica acoplamiento del contexto []

47. McCollum JS, JW Dundee: Comparación de las características de inducción de cuatro agentes anestésicos por vía intravenosa. Anestesia 1986; 41: 995-1000 Enlaces bibliográfica acoplamiento del contexto []

48. Fanard L, Van Steenberge A, Demeire X, van der Puyl F: Comparación entre propofol y midazolam como agentes sedantes para la cirugía bajo anestesia regional. Anestesia 1988; 43 (Suppl): 87-9 bibliográfica Enlaces [Link] Contexto propofol

Manual de Analgesia Postoperatoria Básica

2010-08-08T19:24:00.002-03:00

El dolor postoperatorio (POP) alcanza una intensidad severa en una proporción elevada de los pacientes. Lo anterior contrasta conlos avances logrados en el conocimiento fisiopatológico del dolor,al desarrollo de nuevos medicamentos y al diseño de nuevas técnicas para su tratamiento. Más de la mitad de los pacientes postquirúrgicos experimentan dolor postoperatorio severo deforma innecesaria. La evidencia ha demostrado que un inadecuado alivio del dolor POP tiene consecuencias fisiológicas y psicológicas nocivas en los pacientes, aumenta la morbimortalidad, prolonga la estancia hospitalaria y proyecta una imagen negativa del medio sanitario ante una población cada vez mejor informada y más exigente. El dolor causa un incremento de la actividad simpática con múltiples efectos en varios órganos y sistemas. En pacientes susceptibles puede inducir fenómenos de isquemia miocárdica, al aumentar la frecuencia cardiaca y el trabajo cardíaco. Además, esta hiperactividad simpática incrementa la incidencia de íleo, retención urinaria, náusea y vómito postoperatorio.

Para continuar leyendo este manual clikear aquí.

Intubación Esofágica (Video)

2010-07-29T08:44:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Opiáceos

2010-07-04T14:46:00.001-03:00

Alberto Vanegas Saavedra
Anestesia Intravenosa, 2ª Edición, 2008

El grupo de los opiáceos ha revestido especial interés en los últimos años por su uso endovenoso aunque la historia de su empleo se remonta a 1665 cuando Eisholtz intentó por primera vez obtener un estado de inconciencia utilizando opio intravenoso. La morfina es el opiáceo prototipo cuya estructura química está constituida por cinco anillos entrelazados los cuales llevan diversos grupos funcionales en su periferia y cuya modificación cambia las propiedades farmacológicas y bioquímicas. Parece esencial para la actividad narcótica el tener un grupo básico amino unido por una cadena de etileno a un carbono cuaternario. La variación del grupo metilo unido al nitrógeno de la morfina para crear una amina secundaria (normorfina), o cuaternaria, da como resultado una amplia disminución de su actividad. Ahora bien, los antagonistas narcóticos se originan por una sustitución del grupo metilo nitrogenado por ciertos grupos alquilos de cadena corta, por ejemplo, alilo, ciclopropilmetilo, ciclobutilmetilo, etc. Tales grupos poseen electrones en un estado de energía elevado que les confiere suficiente potencia para interactuar en un sitio determinado sobre el receptor opiáceo mediando su efecto antagonista; algunos investigadores consideran que estos antagonistas reorientan el par de electrones solitarios del nitrógeno lejos del sitio agonista. Algunas partes de la molécula de la morfina no se relacionan con su actividad farmacológica lo cual se evidencia al irse desmantelando al retirar una porción de ella y obtener el grupo de los benzomorfanos y, más aun, al obtener sustitutos ya sea en orientación alfa o beta en el carbono 14 correspondiente a la morfina y lograr características de acción específica. Al retirar el puente metileno del benzomorfano, nos queda la estructura esencial de la molécula de la morfina, la estructura de la fenil-piperidina.

Para continuar leyendo este artículo clikear aquí.

Opioides

2010-07-02T21:43:00.004-03:00

Miguel Angel Paladino
Texto de Anestesiología Teórico-Práctica, 2004

En la última década los anestesiólogos han incrementado el uso de opioides sintéticos en el intraoperatorio. Sus principales ventajas son:

• Producir analgesia profunda.
• Mínima depresión cardiovascular.
• Disminuir la respuesta endocrina al estrés.
• Pueden ser revertidos por antagonistas competitivos.
• Poseer escasa toxicidad orgánica.
• No desencadenar hipertermia maligna.

Los opioides tienen como contrapartida la capacidad de provocar depresión respiratoria posoperatoria importante y dosis dependiente. Afectan tanto el volumen como la frecuencia respiratoria a nivel de los centros respiratorios del tronco cerebral, deprimiendo la respuesta a los cambios en el pH y del CO2. Hace 25 años Marks y Sachar documentaron que 25% de los pacientes con dolor agudo o crónico tenían problemas al ser tratados con opioides, muchos de estos pacientes estaban afectados por dos problemas fundamentales, la falta de eficacia del tratamiento y los efectos colaterales, básicamente depresión respiratoria. Algunas características farmacocinéticas de los opioides utilizados no satisfacen íntegramente ciertos requerimientos de los anestesiólogos, es por ello que la investigación sigue en dos direcciones: terminación previsible de su efecto farmacológico y menor depresión respiratoria posoperatoria. El mejor conocimiento de la neurofisiología y nuevas formas de administración ha permitido un uso más racional de los fármacos. Por otro lado, la industria farmacéutica sigue poniendo en el mercado nuevos fármacos con un perfil cinético más adecuado, satisfaciendo los requerimientos de los anestesiólogos ejemplo de ello es remifentanil. El uso racional de estos fármacos requiere conocimientos de la farmacología de los mismos.

Para continuar leyendo este artículo clikear aquí.

Receptores Opiáceos

2010-06-30T22:46:00.003-03:00

Alberto Vanegas Saavedra
Anestesia Intravenosa, 2ª Edición, 2008

Uno de los problemas que se encuentran al estudiar las posibles causas de acción de los agentes anestésicos es que no hay consenso con relación a los cambios críticos necesarios en la función cerebral para obtener para obtener la anestesia. La pérdida de la vigilia o la de algunos reflejos se han utilizado para definir la potencia de los agentes que se administran por inhalación (concentración alveolar mínima) y pueden ser satisfactorias para definir clínicamente la anestesia aunque son de muy poca utilidad cuando queremos enfocarnos en la acción de las drogas anestésicas a nivel celular o sub celular. Aunque el estado anestésico se asocia con la pérdida de conciencia o la disminución de la actividad cerebral, no se ha identificado aún un receptor definido para la pérdida de la conciencia; por lo tanto, se crea la necesidad de explorar el amplio rango de funciones intercelulares e intracelulares en que se fundamenta la actividad neuronal. Sin embargo, debe entenderse que la función cerebral no es solamente una suma de las actividades de las diferentes neuronas, sino el resultado de una interacción compleja entre diferentes células. Virtualmente, todas las drogas administradas como parte de un acto anestésico clínico actúan a través de receptores. Esto hace que estas moléculas de la membrana actúen como intermediarios en la transferencia de la información entre los espacios extracelular e intracelular. Existen también receptores intracelulares.

Para continuar leyendo este artículo clikear aquí.

Infusiones Controladas por Goteo en Tiva

2010-06-25T17:57:00.001-03:00

Juan José Capria

Los objetivos principales para un adecuado manejo de la anestesia intravenosa total se basan en conocer los efectos farmacodinámicos de las drogas a utilizar y en cómo mantener las concentraciones plasmáticas de estos fármacos de manera predecible, para obtener el resultado esperado en los tiempos estimados. No nos detendremos aquí en los efectos farmacodinámicos, pero sí desarrollaremos los conceptos necesarios para manejar las infusiones en forma adecuada.

Para leer este artículo clikear aquí.

Historia de las sustancias tipo morfina

2010-06-24T23:08:00.002-03:00

Alberto Vanegas Saavedra
Anestesia Intravenosa, 2ª Edición, 2008

Se cree que la planta silvestre del opio fue encontrada en los alrededores de la orilla oriental del Mediterráneo y es probable que su cultivo se extendiera hacia occidente a través de Europa central en el periodo neolítico. El opio fue cultivado por los asirios y los egipcios en los 4.000 años a. de C. Su nombre se deriva del latín opium y del griego opion que, a su vez, se deriva de la palabra opos, Es una de las drogas más antiguamente usadas por el hombre, tanto como tóxico como terapéutico, y era utilizado en la preparación de algunos bebedizos. En el papiro de Tebas (1552 a. de C.) figura un tranquilizante infantil compuesto de granos de opio "mezclados con excrementos de moscas obtenidos de las paredes, machacados hasta formar una pulpa y pasados por un cedazo, que se administran cuatro días sucesivos".

Para continuar leyendo este artículo clikear aquí.

Fármacos analgésicos opioides

2010-06-24T06:16:00.001-03:00

J. Flórez

Los analgésicos opioides constituyen un grupo de fármacos que se caracterizan por poseer afinidad selectiva por los receptores opioides. Como consecuencia de la activación de estos receptores causan analgesia de elevada intensidad, producida principalmente sobre el SNC, así como otros efectos subjetivos que tienden a favorecer la instauración de una conducta de autoadministración denominada farmacodependencia. Su representante principal es la morfina, alcaloide pentacíclico existente en el opio, jugo extraído de la adormidera Papaver somniferum. La estructura de la morfina es rígida, en forma de T; puede ser considerada un derivado del fenantreno o un derivado de la 4-fenilpiperidina. En el propio opio coexisten: a) otros derivados fenantrénicos: la codeína (metilmorfina), de menor actividad analgésica, y la tebaína (dimetilmorfina), que carece de propiedades analgésicas y b) derivados bencilisoquinolínicos, entre los que destacan la papaverina y la noscapina. En un intento de reducir sus propiedades más perniciosas, se han realizado modificaciones de la estructura morfínica que han originado numerosas familias de opioides. La clasificación basada en la estructura fundamental del esqueleto cíclico es útil para caracterizar químicamente el compuesto, pero carece de relevancia clínica ya que, dentro de una misma familia, aparecen compuestos que cubren todo el espectro de acciones opioides: agonistas puros, agonistas/antagonistas mixtos, agonistas parciales y antagonistas puros. Más adelante se explicará la base de esta nomenclatura.

Para continuar leyendo este capítulo clikear aquí.

Anestesia de Miller 6ta. Edicion [Inglés]

2010-06-09T12:04:00.003-03:00

Sexta edicion de la obra de referencia clasica de anestesiologia, disenada para conservar todas las caracteristicas positivas de ediciones anteriores que la consagraron como el recurso definitivo de la especialidad y que tanto exito le han proporcionado a lo largo de todos estos anos, y tambien para responder a todos los aspectos novedosos y apasionantes de esta especialidad tan cambiante y decisiva en el entorno medico actual.

Para descargar clikear aquí.

Criterios para la elección de drogas analgésicas

2010-05-31T13:08:00.000-03:00

Para ver este vídeo:

Toxicidad de los Anestésicos Locales

2010-05-31T13:05:00.000-03:00

Para ver este vídeo:

Nuevos conceptos en relajantes musculares

2010-05-31T13:03:00.000-03:00

Para ver este vídeo:

Drogas sedantes e hipnóticas no BDZ

2010-05-19T19:53:00.002-03:00

Miguel Ángel Paladino
Farmacología para Anestesiólogos, Intensivistas y Medicina del Dolor

Desde la antigüedad se han utilizado diversas pociones para la sedación y la hipnosis así como para inducir el sueño. El primer agente introducido específicamente como sedante y poco después como hipnótico fue el bromuro (1853,1864). Antes de 1900 se utilizaron otros cuatro sedantes-hipnóticos más (hidrato de cloral, paraldehído, uretano y sulfonal). El barbital fue introducido en 1903 y el fenobarbital en 1912. Su éxito impulsó la síntesis y prueba de más de 2.500 barbitúricos, de los cuales alrededor de 50 se distribuyeron comercialmente. Los barbitúricos se utilizaron de forma dominante hasta la década de los sesenta.

Para seguir leyendo este artículo clikear aquí.

Postoracotomía: Manejo del Dolor

2010-05-11T17:09:00.003-03:00

Anesthesiology Clinics
26 (2008) 355-367
Peter Gerner

Una toracotomía requiere una incisión muy dolorosa, con la participación múltiples capas musculares y resección costal, que están sujetas al movimiento continuo mientras el paciente respira. El tratamiento del dolor agudo en la Postoracotomía es particularmente importante para mantener al paciente confortable y reducir al mínimo las complicaciones pulmonares. Permite a los pacientes a deambular y respirar con normalidad (sin férulas) y profundamente (para permitir tos). Muchos métodos de tratamiento del dolor, cada uno con los consiguientes problemas, se han ensayado con éxito variado.

Para leer este artículo clikear aquí.

La toxicidad del oxígeno durante la ventilación unipulmonar: ¿Es el momento re-evaluar nuestras prácticas?

2010-05-11T09:29:00.001-03:00

Anesthesiology Clinics
26 (2008) 273–280

Hilary P. Grocott

El cáncer de pulmón sigue siendo una de las principales causas de cáncer mortalidad relacionada con el día de hoy. La resección quirúrgica sigue siendo la base del tratamiento del cáncer de células no pequeñas de pulmón. Un número creciente de pacientes reciben quimioterapia adyuvante preoperatoria. Esta quimioterapia mejora de los resultados relacionados con el cáncer, pero puede predisponer a estos pacientes a toxicidad órgano único que no se ve en el población quirúrgica que no recibe quimioterapia. Aunque los avances en cirugía, oncología, anestesia y atención han reducido la mortalidad general, las complicaciones pulmonares, incluyendo la lesión pulmonar aguda (LPA), siguen siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad asociadas a los pulmones resecciónción. Como resultado, se requieren esfuerzos continuos para mantener la tendencia hacia la mejora en general resultados en estos pacientes.

Para leer este artículo clikear aquí.

Gestión basada en la evidencia de la ventilación unipulmonar

2010-05-11T00:25:00.008-03:00

Anesthesiology Clinics
26 (2008) 241-272
Jens Lohser

El desarrollo de aislamiento pulmonar y la ventilación unipulmonar anticipó la evolución de la cirugía torácica como una subespecialidad. La ventilación selectiva de un pulmón fue descrita por primera vez en 1931 por Gale. La posición supina, la inducción de la anestesia, y el hemitórax abierto afectan la relación ventilación / perfusión, debido principalmente a sus efectos sobre la distensibilidad pulmonar.

Para seguir leyendo este artículo completo clikear aquí.

Reversión de bloqueo neuromuscular profundo por Sugammadex administrado tres minutos después de rocuronio

2010-05-01T12:46:00.007-03:00

Lee, MD Chingmuh; Jahr, Jonathan SMD; Candiotti, Keith AMD; Warriner, Brian MD; Zornow, HMD Marcos, Naguib, Mohamed MD

Anesthesiology:
Mayo de 2009 - Tomo 110 - Número 5 - pp 1020-1025

El rocuronio en dosis de intubación ofrece condiciones similares a la succinilcolina, pero tiene una duración de acción más prolongada. Este estudio compara el tiempo de reversion que logra el Sugammadex de la relajacion inducida con rocuronio con el tiempo de recuperación espontánea de la succinilcolina.

Para leer este artículo completo clikear aquí.

Visiting Preceptorship in Intraoperative Echocardiography

2010-05-01T07:21:00.000-03:00

Para ver este vídeo:

El Gran Momento: Vida de William Morton (Video)

2010-04-25T13:56:00.011-03:00

Para ver este vídeo:

En 1819, nació en Charlton, Massachusetts, uno de los hombres que se asocia a la historia de la anestesia: William Morton. La historia de la anestesia en el siglo XIX tuvo un comienzo prometedor con el uso de inhalaciones anestésicas con fines quirúrgicos. Humphry Davy llamó la atención en 1800 sobre las propiedades narcóticas del óxido nitroso, conocido también como gas de la risa. Químicos anglosajones solían embriagarse fácilmente en su laboratorio probando todas estas sustancias, especialmente los vapores del éter sulfúrico. El médico inglés H. Hill Hickman propuso en 1828 a la Academia de Medicina de París la aplicación de este efecto en cirugía, pero la ciencia oficial, representada en esos momentos por Velpeau, rechazó tal invento por creer que la supresión del dolor era una quimera. Quizás fue Crawford Williamson Long (1842-1843), de Danielsville, el primero en realizar una operación cruenta con el uso de estos vapores. Poco después, Horace Wells (1815-1848), dentista de Connecticut, usó el óxido nitroso en las extracciones dentarias (1844). Sin embargo, el mérito de instaurar la anestesia en cirugía se debe al dentista de Boston William Thomas Morton. Estudió con Horace Wells en Hartford, Connecticut. Pero dejó la odontología para estudiar medicina en Harvard y hacerse alumno privado de Charles T. Jackson. Éste, incluso, le invitó a vivir en su casa. Morton investigó la manera de realizar extracciones dentales sin dolor. Probó el éter, que le fue sugerido por Jackson, quien lo probó en animales. Persuadió al cirujano John Collins Warren la posibilidad de ensayarlo en intervenciones quirúrgicas, tras haber realizado una demostración odontológica el 30 de septiembre de 1846 en la persona de Eben Frost. Al día siguiente apareció la noticia en el diario local. Warren aceptó y tuvo lugar en el Hospital General de Massachusetts el 16 de octubre de 1846. Extirpó un tumor cervical a un tal Mr. Gilbert Abbott. Al terminar Warren exclamó "Señores, esto no es un truco". El gas utilizado fue el éter, que Morton llamó Letheon. Quiso patentarlo, pero al descubrir que se trataba de éter, perdió la oportunidad. Pocos días después utilizaron la anestesia George Hayward (1791-1863) y Henry Jacob Bigelow (1816-1890). Ese mismo año (1846) también se introdujo en Europa. Morton quiso que el gobierno le recompensara porque se había ofrecido una suma a quien descubriera un método para operar sin dolor. Pronto hubo otros candidatos como Horace Wells, Crawford Long y el propio Jackson. Morton murió de un accidente vascular cerebral en Nueva York el 15 de julio de 1868, a la temprana edad de 49 años, sin verse recompensado.

Direct Laryngoscopy

2010-04-24T10:41:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Historia de la Broncoscopia

2010-04-23T19:58:00.007-03:00

La broncoscopía constituye uno de los avances más significativos en el manejo de las enfermedades respiratorias; en su surgimiento se involucraron técnicas de laringoscopía, intubación endotraqueal, endoscopía digestiva y otras disciplinas afines, el descubrimiento de la luz incandescente y el infinito e insaciable sentido humano del conocimiento. Sus inicios se remontan a épocas muy lejanas y aunque muchos sembraron los cimientos para su desarrollo, nombres como Gustav Killian, Chevalier Jackson y Shigeto Ikeda marcaron pautas en la evolución y el perfeccionamiento de este proceder, que ha permitido llevar su alcance a usos diagnósticos y terapéuticos extraordinariamente ventajosos para el desarrollo neumológico, aunque quizás solo estemos ante un anticipo del futuro promisorio que nos ofrecerá esta ya centenaria técnica endoscópica.

Para continuar leyendo este artículo:INTRODUCCION

La ciencia progresa como resultado de la investigación de numerosos científicos y de la difusión de sus descubrimientos, lo que ofrece a muchas personas la posibilidad de conocer los avances en diferentes campos del saber y facilita añadir otros aportes a los conocimientos preexistentes.
En la Medicina, como en otros campos de la ciencia, es infrecuente que se produzca un descubrimiento aislado del contexto general de lo conocido. Lo usual es que el avance, tanto teórico como tecnológico, se origine en la interrelación de lo ya conocido en disciplinas afines, desempeñando un papel importante la difusión de los trabajos personales y la producción científica en la comunidad.

Sobre esta premisa han tenido lugar los avances tecnológicos de los últimos 100 años y que han impulsado el desarrollo de las diferentes especialidades médicas. La neumología, que en sus albores se conocía como tisiología, pues se dedicaba casi exclusivamente al diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis, expande su quehacer a todas las enfermedades del aparato respiratorio y el mediastino, gracias al desarrollo y aplicación de numerosos medios tecnológicos en diferentes campos como: imagenología, fisiología y endoscopía.

La broncoscopía o examen directo del árbol traqueobronquial constituye uno de los avances más significativos en el diagnóstico de las enfermedades respiratorias, y llega a constituir una subespecialidad en los centros de referencia. Sus indicaciones y posibilidades están en continua expansión, gracias a la utilización de múltiples técnicas que permiten la obtención de secreciones bronquiales, mucosa bronquial, parenquima pulmonar y muestras de adenopatías mediastínicas o lesiones más periféricas, para su estudio microbiológico, citohistológico, bioquímico, inmunológico, de su contenido inorgánico o estudios de biología molecular, a cambio de un número limitado de complicaciones y contraindicaciones. Para que surgiera la broncoscopía previamente tuvo que desarrollarse la laringoscopía, la intubación endotraqueal, la endoscopia tanto digestiva como urológica y la anestesiología, cuyos avances técnicos hicieron posible el surgimiento de numerosos instrumentos, que, junto al progreso en el conocimiento de las enfermedades y la necesidad de diagnosticarlas y tratarlas, generaron en el siglo XIX las condiciones para el nacimiento de la broncoscopía como técnica endoscópica.

El primero en crear un instrumento de uso endoscópico fue Hipócrates en el año 400 a.c, introduciendo el termino “endoscopía” derivado de las voces griegas endo- adentro y scopia-mirar. Descubrimientos arqueológicos en las ruinas de la ciudad de Pompeya han sugerido que sus habitantes fabricaron instrumentos que muy probablemente eran utilizados para examinar cavidades corporales. En el siglo 73 a.c., los médicos romanos de esa ciudad revisaban la laringe y la cavidad oral con espejos de metal muy pulidos y también utilizaban espéculos vaginales en su afán por explorar el interior del cuerpo humano.

Los precursores

A finales del primer milenio de la Era Cristiana, nació en la península ibérica Abu Khasim, médico islámico conocido por Abulcasis, quien vivió de 936 al 1013, y fuera un eminente tratadista sobre temas de cirugía y traumatología e incursionara en el campo de la endoscopía. Abulcasis, en uno de sus libros, describió la posición que más tarde bautizaría “Trendelemburg” e inventó un aditamento para colocar o remover cuerpos extraños de la garganta. Su obra fue posteriormente traducida a varios idiomas y difundida en numerosos países.

Cinco siglos después, en el período del Renacimiento, nace el fundador de la Anatomía moderna, Andrés Vesalio (1514-1564). Este eminente médico, en 1542, experimentó la intubación endotraqueal en un cordero y describió el funcionamiento de los pulmones y el corazón al dejar de ventilar y reventilar los pulmones, por lo que es considerado el pionero de la intubación traqueal y de la anestesia. Sus aportes fueron, sin dudas, una fuente de referencia para el desarrollo posterior de la broncoscopía. El interés científico de Vesalio fue mal visto por la Inquisición, que en 1561 lo condena a muerte por herejía. Felipe II logró que le fuera conmutada la pena por una peregrinación a Jerusalén, pero, durante el viaje de regreso, su barco naufragó cerca de la isla griega de Zante, donde murió.

En 1743, M. Levret desarrolló un espéculo, mediante el cual se podían remover pólipos de la nariz y la garganta. Este instrumento era un espejo pulido de plata que utilizaba la reflexión de la luz solar. Algunos años después, Desault utilizó la intubación nasotraqueal para el tratamiento de la asfixia que se producía por la aspiración de cuerpos extraños. Philipp Bozzini (1773-1809), inventó en 1804 un instrumento llamado "la linterna mágica" que consistía en un pequeño tubo de metal que permitía iluminar las cavidades y orificios del cuerpo y fue el punto de partida para el desarrollo de la endoscopía. En 1807, publicó su artículo “ Der Lichleiter” (El conductor de la luz) en Frankfurt, Alemania. Su aguzado sentido de la observación lo llevó a investigar cómo explorar bajo visión e iluminación directa las cavidades por la vía natural. Dicho instrumento constaba de dos partes: Una parte óptica con la fuente lumínica aportada por la luz de una vela y una parte mecánica que podía ser adaptada al orificio del cuerpo que debía ser examinado. La luz era conducida dentro del cuerpo mediante un tubo y reflejada; este instrumento podía ser utilizado para examinar la ororrinofaringe, el oído, la vagina y el cuello uterino, así como el ano y el recto. El instrumento fue probado y usado en Viena, cumpliendo con todas las expectativas de los médicos; no obstante, fue desaprobado por el Decano de Medicina de la Universidad de Viena por "molesto e incómodo"; además, el proyecto sufrió intrigas políticas y celos profesionales, por lo que, finalmente, el aparato fue archivado en 1807 y más tarde olvidado por la temprana muerte de su inventor en 1809, durante una epidemia de tifus en Frankfurt. La difusión de los conocimientos de Bozzini dio impulso al desarrollo de técnicas endoscópicas. Por ello es reconocido como uno de los pioneros de la broncoscopía.

Pocos años después, en Inglaterra, Benjamin Guy Babington (1794-1866), efectuó la primera visualización de la glotis con un instrumento que denominó glottiscope, con el cual deprimía la lengua y podía observarse la laringe.

Orase Green (1802-1866).Este ingenioso médico logró, en 1847, introducir un catéter hasta los bronquios del lóbulo inferior derecho y al presentar este avance a la sociedad de cirugía de la ciudad de Nueva York fue expulsado de la misma, al considerar esta institución el proceder como "una imposibilidad anatómica, y una innovación no garantizada en la práctica médica".

En Hungría, Janos Czermack, jefe de Biología de la Universidad de Pest, construyó, en 1858, un aparato que denominó "autolaringoscopio"; que posteriormente fue llamado "laringoscopio" por Morell Mackenzie (1827-1892), laringólogo inglés que atendió a Federico III de su cáncer de laringe. Mackenzie decía que de cada 100 laringoscopías, en 40 llegaba a ver la bifurcación traqueal. En 1861, se popularizó el proceder y fue reportada por primera vez la visualización de un tumor de tráquea mediante el mismo, a pesar de que la fuente de luz se limitaba a velas, lámparas de petróleo y la luz solar. A finales del siglo XIX, surgió la mejor solución a este problema cuando Thomas Alva Edison inventa la lámpara incandescente.

Con el desarrollo del instrumental y las fuentes de luz, se crean las condiciones para que Alfred Kirstein (1863-1922), laringólogo alemán, realizara en 1895, en Berlín, su primera laringoscopía directa, deprimiendo la lengua y con la cabeza hiperextendida, para luego proceder a la intubación, por lo que se convirtió en pionero de esta técnica (Método de Kirstein), al crear el escenario ideal para el siguiente paso: el surgimiento de la broncoscopía.

Surgimiento y desarrollo de la broncoscopía

Hasta ese momento la exploración directa de las vías aéreas inferiores se veía como un hecho demasiado riesgoso a realizar, pues se creía que el simple contacto con la mucosa era capaz de producir una hemoptisis importante y poner en peligro la vida del examinado.

El 30 de marzo de 1897, en Freiburg Alemania, el médico Gustav Killian recibe a un granjero de 63 años con un cuadro de disnea tos y hemoptisis y el antecedente reciente de haber aspirado un hueso de cerdo. Killian le realiza una laringoscopía directa usando el laringoscopio de Kirstein y puede llegar a visualizar en el bronquio principal derecho un cuerpo sólido. Consulta con los cirujanos y estos lo autorizan a tratar de extraer el cuerpo extraño utilizando el esofagoscopio de Mikulicz– Rosenheim, bajo anestesia local con cocaína; el resultado fue sorprendente. En el Congreso de Laringología, en 1898, celebrado en Heilderberg Alemania, Gustav Killian comunicó tres casos de extracción de cuerpos extraños de la vía aérea mediante este proceder, al cual denomino "broncoscopía directa”. Es por eso que se considera a Johann Gustav Killian como el creador y padre de la broncoscopía.

A parir de ese momento, se inicia una serie de adaptaciones al conocido laringoscopio, y surge de esa forma el traqueoscopio de Killian, el cual tenía un diámetro de 9 mms y una longitud hasta 41 cms; se usaba como fuente de luz la lámpara de Kirstein. La técnica consistía en colocar al enfermo en decúbito supino con la cabeza en hiperextensión y polvorear cocaína en la laringe, mientras un ayudante levantaba la base de la lengua y la epiglotis con una espátula, inmediatamente se introducía el traqueoscopio, y se lograba visualizar la tráquea y los bronquios principales.

A partir de los trabajos iniciales de Killian, aparecieron broncoscopistas en diferentes países: Guisez, en Francia; Brunnings, en Alemania; Chevalier Jackson, en los Estados Unidos de Norteamérica; Haslinger, en Austria; Negus, en Inglaterra y muchos otros.

El gran impulsor de la broncoscopía

Si bien el aporte de Killian fue crucial para el surgimiento de la broncoscopía, el gran impulsor para su ulterior desarrollo fue Chevalier Jackson, médico laringólogo norteamericano, quien formó una importante escuela, produjo abundante bibliografía e innovó instrumentos que mejoraron la técnica endoscópica y ampliaron su campo de uso. Ideó el broncoscopio autónomo, utilizable sin laringoscopio, y defendió la iluminación distal con una pequeña bombilla alojada en el extremo distal del equipo, lo que era una gran ventaja para la visualización de las lesiones endobronquiales. La implantación poco después de las ópticas telescópicas permitió una visión endoscópica de mejor calidad. Chevalier Jackson nunca patentó sus innovaciones e inventos, pues consideraba que eso limitaría el desarrollo de la broncoscopía y sus aplicaciones médicas.

En 1907, publicó su primer libro en la materia Tracheobronchoscopy, esophagoscopy and bronchoscopy, que fue reeditado en 1914 y en el que se precisa el instrumental, la técnica, las indicaciones -incluyendo la aspiración terapéutica de las secreciones traqueobronquiales- y el estudio de los tumores. En 1916, Chevalier Jackson fue designado profesor de laringología en el Jefferson Medical College, comenzando así la edad dorada de la broncoscopía. En ese puesto académico implementó programas de entrenamiento, diseñó materiales específicos para cada situación, impulsó las técnicas broncoscópicas y bajo su tutela se formaron precursores que desarrollaron la broncoscopía en muchos países del mundo. Entre ellos, el insigne médico cubano José Antonio García Arrazuría: primer broncoscopista cubano.

Nuevos aportes

En 1917, se realizó la primera resección endoscópica de un tumor endobronquial a un enfermo con un adenoma. Pocos años después,Jean Marcel Lemoine protocolizó la técnica de la anestesia local para la broncoscopía rígida y diseñó broncoscopios y un cabezal, los que fueron utilizados por la mayoría de los broncoscopistas.

En 1946, Herbut y Clerf desarrollaron el estudio de la citología exfoliativa y el diagnóstico por ese método del carcinoma bronquial y, en 1949, el argentino Eduardo Schieppati realizó y publicó la primera punción aspirativa transtraqueal usando una aguja diseñada por él.

La fundación, en 1950, de la Asociación Internacional para el Estudio de los Bronquios (AIEB), convirtió la broncoscopía en una técnica neumológica, hasta ese momento en manos de los otorrinolaringólogos. Edwin N. Broyles, discípulo de Chevalier Jackson, desarrolló en esa época telescopios de visión lateral con diferentes ángulos y desarrolló las ópticas de iluminación distal, lo cual permitió la observación de los bronquios segmentarios y los lóbulos superiores. En 1965, H. A. Andersen desarrolló fórceps de biopsia para obtener material en las enfermedades pulmonares difusas.

La broncoscopía flexible

Otro de los grandes broncoscopistas que revolucionó este proceder fue el Japonés Shigeto Ikeda (1925-2001), quien junto a Haruhiko Machida presentó en el verano de 1964 el primer modelo de fibrobroncoscopio, el cual fue mejorando técnicamente y ya a los 2 años tenía movilidad en la punta con una desviación de 180 0 en U, además de estar provisto de un canal interno para fórceps de biopsia y para la instilación de anestésicos. Para 1967, el séptimo modelo de fibrobroncoscopio flexible de Ikeda fue sacado al mercado y, rápidamente, se extendió su uso en todos los países. Con este fibrobroncoscopio flexible de 5 mm de diámetro, se tuvo acceso a todos los bronquios segmentarios y subsegmentarios, y se llegó incluso a visualizar bronquios más dístales; tenía además un pequeño canal de 2,5 mm que permitía la inserción de fórceps de biopsia y de cepillos.

En 1966, Frennessy utiliza el catéter con cepillo bronquial y, en 1967, Finley introduce el lavado bronquioloalveolar (BAL). En 1974, Strong desarrolla la técnica de láser con CO 2 y, en 1975, se introduce la crioterapia por Carpenter y cols.

Percarpio aplica la braquiterapia usando el fibrobroncoscopio en 1978 y, en 1979, Wimberley y Bartlett describen el empleo del catéter bronquial con cepillo protegido y Ryosuke Ono comienza la realización de la punción aspirativa transtraqueobronquial.

El videobroncoscopio

En 1983, Ono e Ikeda desarrollaron, junto con la compañía Ashai Pentax, el videobroncoscopio equipado con una cámara en su extremo distal; las imágenes obtenidas mediante esta técnica son grabadas y revaluadas posteriormente. En 1984, Hooper describe la utilización de electrocauterización endobronquial mediante fibrobroncoscopía. A partir de 1985, comienzan a desarrollarse las prótesis y stents endobronquiales, que venían usándose de forma experimental desde hacia varios años y que todavía continúan perfeccionándose. También por esos años, Profio y Mung desarrollan las técnicas de fotodinámica y autofluorescencia, tanto para la detección de carcinomas in situ como para su tratamiento. En 1990, Hunter introduce el uso de catéteres transductores de ultrasonidos en miniatura a través del canal del fibrobroncoscopio para el diagnóstico y estadiamiento del carcinoma pulmonar y las enfermedades del mediastino.

CONCLUSIONES

El desarrollo tecnológico alcanzado en los albores del siglo XXI ha permitido llevar a la fibrobroncoscopía a usos diagnósticos y terapéuticos no imaginados por sus precursores. Técnicas como la reducción de volumen en el enfisema pulmonar (mediante la implantación de válvulas endobronquiales); el tratamiento de adherencias y estenosis bronquiales de diversas etiologías, mediante electrocauterio, láser Nd:YAG y crioterapia, la ablación con radiofrecuencia y braquiterapia, el uso de stents cada vez más avanzados en las compresiones extrínsecas y la utilización de silicona para sellar fístulas bronquiales, son ejemplos recientes del avance logrado en los últimos años en el campo de la fibrobroncoscopía y un anticipo del futuro promisorio de esta ya centenaria técnica endoscópica.

Fuente

S.A.L.T. Airway, Quick View

2010-04-22T10:05:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

GlideScope Video Laryngoscope

2010-04-21T22:02:00.002-03:00

Para ver este vídeo:

A Day in the Life of Stanford Anesthesia: Dr. Jesse Hill

2010-04-21T20:32:00.000-03:00

Para ver este vídeo:

Basic Science in the OR: How DBS Implant Surgery Informs Us about Anesthetic Actions at GABA Synapses

2010-04-21T13:27:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Aproximación farmacológicas a los Cristaloides

2010-04-21T10:02:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

Intubacion con Fibroscopio Rígido Bonfils

2010-04-20T21:19:00.001-03:00

Para ver este vídeo:

The Best Way to Introduce a Central Catheter in Anesthesia (Palpatory Tecnique)

2010-04-20T21:16:00.000-03:00

Para ver este vídeo: