Al inicio del siglo, 1900, en Buenos Aires, otra vez en ese gran centro de la ciencia y de la técnica que fue el Hospital Rawson, José Sabatini, farmacéutico de dicho hospital, se graduó de doctor en medicina con su Tesis: "Analgesia por inyección subaracnoidea de cocaína", Constituye el trabajo más interesante publicado sobre anestesia hasta entonces en nuestro medio, por su base experimental. Gracias a la colaboración de Julio Méndez, ensaya la cocainización raquídea no quirúrgica, el 28 de abril de 1900 junto con Fernando Dasso. Llegamos a 1901, en Buenos Aires, Bartolomé Podestá, el verdadero primer anestesista argentino publica su tesis "Las inyecciones de cocaína en la aracnoides lumbar". Contaba en ese entonces con 195 anestesias raquídeas, sin ninguna muerte, realizadas en el Servicio de Aguilar, en el Hospital San Roque, (hoy Ramos Mejía). Se debe a José Arce el otorgar a la anestesia raquídea la categoría de procedimiento anestésico, de la que decía: "debe estar bajo atención de un médico, que por cierto no puede ser el cirujano porque está operando". Desde entonces la anestesia raquídea se usó corrientemente. En la tesis de Carlos Berra, presentada el 2 de octubre de 1909 figuran 312 raquicocainizaciones practicadas en el Servicio de Repetto en el Hospital Italiano de Buenos Aires. Y en 1910, Leopoldo Bard presentó su tesis sobre raquianestesia en la Facultad de Medicina de Buenos Aires.
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Años después en 1938, Jorge Goñi Moreno, publicó un trabajo original sobre raquianestesia en cirugía infantil, proporcionando una estadística de 55 niños con edades de 17 meses a 15 años.
En 1900 Isaac Larraín de Buenos Aires, publicó su tesis en la que describe la introducción de un tubo dentro de la tráquea para realizar la intubación traqueal. Esta técnica fue usada principalmente para el crup diftérico y la coqueluche.
Y en 1907 en el libro titulado "Intubación de la laringe", Caupolicán R. Castilla, publicó su Tesis en la Facultad de Ciencias Médicas de la Ciudad de Buenos Aires. En la misma puntualiza las indicaciones: difteria, flemones, abscesos retrofaríngeos, laringitis y subglótica. Detalla cuándo se debe intubar y las maniobras manuales para realizarla. Especifica las complicaciones y el tiempo de permanencia del pequeño tubo. Este método, bien reglado, con frecuencia sustituye a la traqueotomía
Pedro Chutro y Enrique Finochietto, también con conocimientos de anestesia, introdujeron en 1910 los aparatos vaporizadores de éter de Ombredanne y Junker. El aparato de Ombedanne fue difundido entre nosotros a partir de ese año por Alberto Baraldi, que lo empleó por primera vez durante una intervención de abdomen. Su utilidad y seguridad continuó en aumento a medida que su manejo era efectuado por personas más idóneas. Al principio fueron enfermeras, hermanas de la caridad, practicantes recién iniciados, quienes adquirían una habilidad técnica destacada a pesar de la falta de elementales conocimientos científicos. Durante mucho tiempo el cirujano, "patrón" y único responsable, supervisaba las anestesias haciendo interrupciones en su tarea quirúrgica y ordenando qué número de la escala del Ombredanne correspondía aplicar según las circunstancias, así como la supresión del anestésico cuando la sangre era oscura.
Era indispensable para el manejo del mencionado aparato el tubo de Mayo. Este tubo de bronce niquelado, único tamaño, con frecuencia ocasionaba lesiones de mucosa y submucosa de faringe y zonas vecinas a la epiglotis y hasta la glotis, a las que contribuía no sólo el uso del tubo durante el período de anestesia, sino también al enviar al paciente a su cama no recuperado de los efectos anestésicos, con el mismo colocado. Las secreciones que se acumulaban en la boca, aumentadas por la inhalación del éter, solían estar teñidas de sangre, lo que contribuía a incrementar la obstrucción respiratoria. También se usaba el abrebocas de Heister o de Roser-Conig en caso de trismus, colocándolo en la parte posterior de la arcada dentaria, ocasionando a veces, esta maniobra forzada, la rotura de algún diente. Después seguía la colocación del tubo faríngeo de Mayo, pero si la lengua estaba topsada, previamente debíamos usar la pinza tiralenguas de Lucas-Championère; el único cuidado para su empleo, era el ponerla en el centro de la punta de la lengua, para que los dos punzones afilados de ésta no dañaran la arteria lingual. A pesar de la precaución, frecuentemente sangraba después de su empleo y sólo a continuación podíamos introducir el tubo. Por supuesto que con la obstrucción respiratoria alta, la retención de anhídrido carbónico y la disminución de la entrada de aire, a medida que nos elevábamos en la escala del aparato para profundizar la anestesia y obtener la relajación necesaria en el abdomen, podían ocurrir cianosis e hipoxia.
Hablando de aquel tan empleado aparato de Ombredanne y del éter, también tuvimos satisfacciones, habíamos adquirido destreza en su uso, y con notable habilidad realizábamos anestesias consideradas antes como "perfectas", logrando buena relajación muscular. Si bien, en el periodo de inducción anestésica, casi siempre existía un grado variable de excitación, por eso previamente se inmovilizaba al paciente con fuertes correas o se tenía seleccionado para esos momentos al colaborador considerado como el más "forzudo". Evidentemente la inducción anestésica en el momento de transitar por el período de excitación era una situación riesgosa, y siempre estaba presente, con casi todos los agentes anestésicos inhalatorios. El cloruro de etilo prácticamente no producía período de excitación, por eso nuestra predilección como inductor cuando debíamos continuar con éter. Este aparato ocupó un largo período en la cirugía de nuestro país, hasta las proximidades de 1960.
Más tarde, otra vez José Arce, siendo director del Instituto de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas, insistía en las ventajas de la anestesia local sobre la general. Debemos mencionar que en 1931, durante el IV Congreso Nacional de Medicina llevado a cabo en la ciudad de Buenos Aires, presentó un trabajo, con Braulio Pérez, titulado "Anestesia en el Instituto de Clínica Quirúrgica. Medida en que es posible prescindir de la anestesia general". En 1909, presentó al Congreso de Cirugía en Río de Janeiro, su experiencia y resultados con el uso de novocaína en la anestesia raquídea.
En Buenos Aires en 1938, Enrique Bazterrica, preconizó para el tratamiento de las cefaleas consecutivas a la anestesia raquídea inyecciones endovenosas de suero clorurado hipertónico.
En 1913 José Berutti, trajo el primer aparato de Roth-Dräger y en 1914 Palma empleó un aparto de Denis para la baronarcosis.
Entre los años 1905 y 1910 comenzó el desarrollo de la escuela quirúrgica iniciada por Enrique Finochietto (1881-1948) en el Hospital Rawson de Buenos Aires, en base a los conocimientos adquiridos en los mejores centros europeos, que continuó en compañía de su hermano Ricardo. Decía Delfin Vilanova en una reciente evocación, el "Dr. Ricardo" en su primera etapa, fue asistente, discípulo y alumno de su hermano el "Príncipe de la cirugía". En una segunda etapa, cuando por concurso, llegó a ser Jefe de Cirugía del Pabellón II Sala VI del Hospital Rawson, creó la Escuela Municipal para Graduados, y estableció el método de enseñanza de las Sesiones Quirúrgicas, a semejanza de la Escuela de Lahey en los Estados Unidos. El, fue el continuador de la brillante Escuela que habían creado con su hermano Enrique. Toda esta experiencia llevó a los Finochietto, a escribir un tomo especial para la anestesia local, en su gran tratado de Técnica Quirúrgica aparecido en 1949, que está ilustrado con esclarecedores dibujos del propio Enrique Finochietto.
Enrique Finochietto, fue el más connotado, junto de Bernardo Houssey, de lo que se llamó la Edad de Oro de la Medicina Argentina, nació en Buenos Aires el 18 de marzo de 1881, ingresó a la Facultad de Medicina a los 16 años y egresó en 1904. Estuvo en el Hospital de Clínicas con Alejandro Posadas y luego con Marcelino Herrera Vegas en el servicio de cirugía infantil, de quien aprende la cirugía ortopédica. Su tesis de grado versó sobre " Pie bot varoequino congénito" ilustrado con sus propios dibujos como también lo hizo en el tratado "Tecnico-Quirúrgica" que realizó con Ricardo y otros textos. En 1904 ingresó al Hospital Guillermo Rawson, donde realmente se formó como el "excelso" cirujano y el "maestro de maestros" que fue. Allí el jefe de sala Andrés F. Llobet lo ayudó a encontrar un camino ético y a ser cirujano general en sus tres facetas determinantes: la asistencia, la docencia y la investigación aplicada. En 1906 viajó a Europa donde completó su formación con todos los grandes de la medicina en Francia, Alemania y Suiza, entre ellos Bier, quien le enseñó la anestesia raquídea. Colaboró con el gobierno francés en la Primera Guerra Mundial, como jefe en el Hospital Argentino de Paris y fue condecorado con la Legión de Honor y la Medalla de Oro de la Guerra. Como ya se relató trajo a Buenos Aires, con Pedro Chutro el primer Ombredanne. Fue siempre un gran interesado en el progreso de la Anestesia y de los anestesiólogos y suyas son las palabras proféticas "La anestesia del futuro dependerá de la vía endovenosa". Insistió en la valoración preanestésica y fue realmente, un pionero en esta disciplina. Colaboró en la creación, por Juan Nesi de la primera sección de anestesia que luego daría origen a la Escuela de Anestesia. Fue el inventor de múltiples instrumentos quirúrgicos, uno de los más conocidos es el separador costal, conocido universalmente como El separador de Finochietto. Falleció el 17 de febrero de 1948 y fue llorado por todos sus discípulos y colaboradores
En nuestro país en 1917 Alberto Rodríguez Egaña, en el Hospital Rawson de Buenos Aires, usó protóxido para realizar una extracción dental a Rodolfo Pasman, iniciada la inducción sobre el sillón del dentista y finalizada sobre el piso del consultorio. Dice Oscar A. Vaccarezza en su artículo sobre "Presencia de Rodolfo E. Pasman en la anestesiología argentina". Dice que Rodríguez Egaña, médico interno del Hospital Rawson como Pasman, y cirujano del servicio de Arturo Medina, debe ser considerado incuestionablemente como el precursor de nuestros actuales anestesiólogos. Poseía bases científicas y dominaba el oficio. Su conferencia del 16 de octubre de 1919 en la Sociedad de Cirugía, hoy Academia Argentina de Cirugía es lo más completo y documentado, aparecido entre nosotros hasta entonces sobre anestesia por inhalación y merece ser leído. Fue con anestesia por insuflación traqueal hecha por Rodríguez Egaña con técnica personal, como pudo Adrián J. Bengolea efectuar en 1918, la primera resección de un cáncer de esófago torácico con anastomosis esófago-gástrica y supervivencia. Aumentando la presión intratraqueal, al finalizar la operación el pulmón había recuperado su tamaño y posición normal".
En 1919 en Buenos Aires Miguel J. Petty por primera vez realizó un masaje cardíaco en el Instituto Modelo de Clínica Médica, del Hospital Rawson de Buenos Aires en un paciente sometido a anestesia general con cloroformo. Al iniciar la incisión para una laparatomía el cirujano notó que la herida no sangraba, y al mismo tiempo el anestesista comunicó que el paciente había dejado de respirar, estaba muy pálido, no se palpaba pulso carotídeo ni radial, las pupilas se encontraban dilatadas. Entonces se suspendió la administración del anestésico y uno de los ayudantes comenzó a realizar la respiración artificial combinada con tracciones rítmicas de la lengua. Ante la evidencia de un síncope cardíaco provocado por el cloroformo, Petty abrió el diafragma realizando el masaje con sus dedos comprimiendo el corazón contra las costillas y el esternón. Doce horas después del paro cardíaco el paciente recuperó el conocimiento. Esto constituyó una verdadera hazaña científica en nuestro medio.
En 1932 comenzó a utilizarse la anestesia endovenosa primero con el Hexobarbital (Evipán ®), sustituido en 1934 por el Pentothal ®. Se debe a Germán R. Wemicke que actuaba en el Hospital Rivadavia de Buenos Aires, la introducción del Evipán ® endovenoso que despertó gran entusiasmo al ser facilitada la inducción anestésica sin el período de excitación de los anestésicos generales de entonces. Fue un significativo adelanto para cumplir con una de las bases fundamentales de la anestesia, la hipnosis.
El empleo de la anestesia intratraqueal a partir de 1932 y después los miorrelajantes, constituyó una etapa para el avance de la cirugía y dejó la especialidad de anestesia como un gran baluarte dentro de la nueva era quirúrgica.
En aquella época se estaba imponiendo el método de antisepsia de Joseph Lister (1827-1912). Ignacio Pirovano, operaba en el vetusto y contaminado Hospital de Hombres, para pasar sucesivamente al nuevo Hospital de Buenos Aires, al de Clínicas y finalmente al de Niños. Es uno de los grandes méritos de aquel maestro el haber impuesto las anestesias realizadas por un médico egresado del Protomedicato, nombrando como primer anestesista en Buenos Aires a Leonardo González Garaño en momentos en que era frecuente que la anestesia general la administrara el clínico, carente de conocimientos. Pirovano fue de los primeros que defendió el método de Lister y señaló la preocupación por el gran número de supuraciones (más del 50% de los operados) y accidentes anestésicos. Mientras otros cirujanos operaban con levita y cuello duro, él como innovador empleaba un blusón de manga corta dejando sus brazos al descubierto, los que previamente había lavado con la solución fenicada aconsejada por Lister, la vestimenta operatoria la descartaba, y más tarde la sometía a ebullición. Hacía tiempo que creía en los microbios de que habló Pasteur. También era habitual en Pirovano vigilar con fundado temor la marcha de la anestesia. El mencionado cirujano a los 31 años se había adueñado del cetro de la cirugía en Buenos Aires y su opinión era un dictamen. Sus juicios eran considerados como inapelables y sus discípulos raramente indicaban cirugía si el maestro la había contraindicado, siendo la excepción el talentoso Andrés F. Llobet, creador de la Escuela Quirúrgica en el Hospital Rawson e introductor de la anestesia local infiltrativa.
Traeremos aquí recuerdos de nuestros inicios, hace más de 50 años, cuando comenzamos a usar éter gota a gota sobre capas de gasa. La inducción con este método abierto con frecuencia la realizábamos con cloruro de etilo, descubierto por Flourens en 1847, continuando después con éter especialmente en niños, con lo que se lograba una rápida inducción. El mantener la anestesia adecuada de acuerdo a los planos necesarios era una verdadera artesanía. Haré una descripción del desarrollo, manejo y problemas que vivíamos en épocas lejanas con la anestesia general.
Recuerdo siendo practicante del Hospital Rawson en 1937, cuando el cabo enfermero Antonio, quien era considerado por los cirujanos como el "gran experto" en anestesia, me daba consejos e indicaciones, durante una anestesia en cirugía de abdomen en un gran obeso próximo a los 140 Kg. Yo estaba impotente para lograr la relajación que el cirujano apremiado estaba exigiendo. En esas circunstancias las vísceras, por la presión intraabdominal, desbordaban las grandes valvas que entonces se empleaban con las que inútilmente se pretendía contenerlas, las asas intestinales se "desparramaban" y junto con el epiplón mayor habían sobrepasado el borde de la herida operatoria, debiendo ser atajadas por los ayudantes para evitar que pudieran llegar al suelo. Surgía después un grave problema; era la infección. El intestino contaminado debía ser lavado con abundante solución fisiológica, previo a su reintroducción en el abdomen, que se realizaba cuando se había logrado un cierto grado de relajación anestésica, la que con frecuencia no se conseguía, debiendo entonces usar maniobras y métodos: colocando valvas, grandes gasas y manos para poder continuar la operación. Como consecuencia de esta lucha desproporcionada entre el intestino que pugnaba por salir, y las compresiones para contenerlo y/o reducirlo, surgía el estado de "shock". Las miradas y palabras hirientes estaban dirigidas hacia el "culpable" de la situación, el anestesista, que hacía todo lo que podía, pero a veces no era suficiente y de ahí nacía con frecuencia el enfrentamiento con el cirujano.
Tiempos aquellos "heroicos" y de lucha en la anestesia para cirugía abdominal de grandes obesos, el cirujano exigiendo desesperadamente relajación y el anestesista con el Ombredanne en el No. 8, el enfermo cianótico y, en oportunidades también vomitando, oyendo frecuentemente improperios contra la anestesia y contra el anestesista, quien impotente en esos momentos, no sabía o no podía encontrar soluciones.
De aquella lucha desproporcionada contra la presión intraabdominal, que imposibilitaba frecuentemente continuar la operación, nació la poderosa valva gigante creada por Enrique Finochietto. Con ella se podían inmovilizar las vísceras en la posición deseada, aún con precaria anestesia, y la cirugía era así, aunque con dificultades, más posible. Por supuesto que los reflejos por presiones y tironeamientos en vísceras abdominales y peritoneo, llegaban a los centros nerviosos superiores del cerebro ocasionando acciones negativas, entonces no conocidas o no bien valoradas y el estado de "shock" sobrevenía con frecuencia, en especial en las anestesias prolongadas con éter o cloroformo, sobre todo cuando ocurrían incidentes y accidentes.
Antes de distanciarme de aquel valioso y tan difundido anestésico inhalatorio, el éter, preponderante en casi en todo el mundo durante más de un siglo, no quiero dejar de contar inconvenientes debidos al empleo del éter anestésico de inferior calidad, hecho que ocurría en especial en los Hospitales. El criterio que se seguía según un trabajo de J. A. Nesi en el año 1949, publicado en la Revista Argentina de Anestesia y Analgesia, a raíz de denuncias por mala calidad del éter, ocasionó la formación de una Comisión a nivel de la Asistencia Pública de Buenos Aires. Sus impurezas habituales eran: peróxidos, acetaldehido, acetona, dietilcetona, mercaptano, sulfuro de etilo, alcohol y agua. Decía Nesi: "En las condiciones actuales en los Servicios de Cirugía de la Repartición, es muy difícil e improbable que un cirujano se dé cuenta de la causa de una posible prolongación del tiempo de inducción, de una depresión respiratoria o circulatoria. La ineficacia de la anestesia se atribuirá sin duda, lo mismo que las perturbaciones respiratorias, a la impericia del anestesiador, y en cuanto a los trastornos circulatorios pasarán inadvertidos en la mayoría de los casos porque son rarísimos, los pacientes que tienen colocado un brazal de presión arterial durante la operación".
La principal causa de las impurezas del éter se debería a autooxidación, contribuyendo a ello que el éter era envasado en frascos de vidrio coloreado de marrón y en grandes stocks, almacenados, se supone, durante mucho tiempo permitiendo la autooxidación. Estos inconvenientes riesgosos para el paciente se solucionaron en gran parte cuando se incorporaron envases herméticos de lata recubiertos en su interior con cobre.
Un cambio completo fue la posterior llegada de los barbitúricos, en espacial del Pentothal®, a partir de ese momento no se volvieron a producir aquellas grandes excitaciones que siempre temíamos en el período de inducción.
Volviendo otra vez a la ayuda que me ofrecía aquel gallego de ley, el cabo Antonio, en aquellas difíciles circunstancias en que me sentía incapaz para lograr la relajación abdominal, me dijo, "ponle un chop de cloroformo junto con el éter", ofreciéndome en esas circunstancia una ampolla color marrón, de cloroformo, que creo era de 20 c.c. Como en esos momentos él era el "maestro"..., yo accedí semiconfiado, aunque temeroso, retiré la tapa del aparato e introduje el anestésico ofrecido, aún a sabiendas de que el Ombredanne había sido ideado para usar tan sólo éter, sin embargo el paciente llamativamente relajó su abdomen con gran beneplácito del cirujano y gran angustia de mi parte. Tenía presente, y lo había vivido, el temible síncope blanco de producción súbita con las primeras inhalaciones del cloroformo, distinto al entonces síncope azul que se atribuía al éter, pero que en realidad estaba vinculado a la obstrucción respiratoria de la vía aérea superior por dificultades en permeabilizarla, el exponente era la "sangre negra" que en voz alta y con frecuencia, indignado, nos gritaba el cirujano.
Con Ortega, recordábamos las anestesias con aquel aparato, en posición boca abajo en neurocirugía para las operaciones de fosa posterior, con duración frecuentemente hasta de 12 horas.
A veces el cirujano se expresaba gritando, hay mucho olor a éter, o el conocido estribillo, "sangre negra". En otras circunstancias debido a que la anestesia se había superficializado, el paciente tosía por intolerancia del tubo de Mayo, situación en que se provocaba una hernia de cerebro y aumento de la hemorragia en el campo operatorio, con justificada iracundia del operador y apremios y disgusto del anestesista. Recuerdo que teníamos como norma, cuando se pensaba emplear el electrobisturí con anestesia etérea, aislar la cabeza con una compresa doble humedecida con suero fisiológico, con lo que nos sentíamos a cubierto de riesgos, por considerar que los vapores anestésicos no llegaban al campo quirúrgico; aunque esto hoy, a la distancia, lo consideramos temerario, sin embargo afortunadamente nunca presenciamos ningún accidente.
Una figura excepcional en cirugía y anestesia en el pabellón IX del Hospital Rawson, fue la caba Juana, alemana, que había sido traída por Enrique Finochietto a fines de 1918 finalizada la guerra Mundial. Durante muchos años fue consejera y jefa de quirófanos. Sabía imponer con energía teutona sus criterios respecto a instrumental y hasta operaciones a realizar, se interesaba por la anestesia teniendo sólidos conocimientos quirúrgicos, también opinaba con acierto acerca de la operación o anestesia realizada, haciendo objeciones oportunas o críticas severas. Como ella era respetada y escuchada por todos, nos cuidábamos de no cometer errores que pudieran ser observados por ella, aunque el criterio ecuánime y respetuoso de nuestro maestro, no permitía que se cometieran arbitrariedades. La caba Juana solía hacer rápidas pasadas por los quirófanos sin que nada le pasara inadvertido. Así me decía: "ponga el Ombredanne en No..., o aspírelo, dele oxígeno, no ve el color que tiene" y lo mismo en cirugía. Sabía la técnica y los tiempos quirúrgicos, no sólo por haber sido jefa de instrumentadoras en Alemania, sino por ser estudiosa y poseer un alto espíritu crítico y de observación. Viene a mi memoria cuando determinado instrumento quirúrgico se consideraba contaminado, entonces en un costado de la sala de operaciones era colocado en una gran palangana enlozada donde se vertía alcohol, el que después de consumido el fuego se consideraba esterilizado. No lejos realizábamos anestesia con éter en circuitos semiabiertos. Tengo la seguridad que Dios protege a los buenos, pero también perdona a los malos. Estoy seguro que era temerario e imprudente lo que realizábamos, pero afortunadamente nunca vivimos en estas circunstancias situaciones de incendios, aunque sabemos que ocurrieron en otras partes.
Más tarde, antes de 1938, varios de nosotros en Buenos Aires y, en Córdoba A. Sartori como otros colegas en Rosario, La Plata, etc., hicimos anestesias gota a gota con éter o cloroformo sobre gasas, empleando la careta de Schimmelbusch o usando el aparato de Moij de origen holandés, éstos últimos traídos por Enrique Finochietto durante sus viajes a Europa. En muchas partes de nuestro país, desde antes del siglo pasado, ya se había generalizado el empleo del simple goteo sobre gasas o un pañuelo, de aquellos agentes inhalatorios volátiles: el médico partero obligado por las circunstancias solo y, en el mejor de los casos ayudado por un no idóneo, el farmacéutico o médico clínico del pueblo, y frecuentemente por la comadrona en la casa de la enferma etc., realizaban ese tipo de anestesias. Los accidentes anestésicos solían acaecer, contribuía a ello no sólo el desconocimiento de los que realizaban la anestesia, sino también el subestimar medidas precautelativas elementales, como el ayuno previo a la anestesia, estando generalizado el mantener a la parturienta bien alimentada, hasta momentos antes del parto para poder compensar los vómitos y hemorragias que sobrevendrían, en estas circunstancias era frecuente la aspiración de vómitos y las pérdidas sanguíneas solían ser significativas. Hacia fines de la década del 30, siendo practicante de medicina, yo conocí relatos que ya considerábamos "espeluznantes", sobre graves problemas imputables a los anestésicos, así como a la forma de administrarlos. Entonces existía una gran preocupación por mejorar la anestesia, tan sólo J. Nesi, Cooper, Delorme, Elder, Nunziata, Aranés, Ormaechea, Sartori, Ortega, Collados Stomi, y muy pocos más, la llevaban a cabo con un margen apreciable de seguridad. Aquella preocupación y temores, se basaban en los graves accidentes que vivíamos en especial con el cloroformo, que producía el temido síncope blanco a veces solamente con la inhalación de las primeras gotas. Todos los temores de don Enrique le hacían traer un nuevo aparato en cada viaje, pero ninguno de ellos llenaba los requisitos de seguridad. Por eso él se mostró en un momento partidario de la anestesia local, en la que habían conocido en fechas anteriores en nuestro país, primero Andrés F. Llobet, Juan B. Justo y Nicolás Repetto, basados en la corriente que habían establecido entre otros, Halstedt en Estados Unidos, Schuld en Alemania, y Reclus en Francia.
La experiencia inicial le permitió a Pasman, hacer un primer aporte a la Sociedad de Cirugía (6 de junio de 1919), titulado: "Consideraciones sobre anestesia con éter y protóxido de nitrógeno", llamando la atención respecto a las dificultades que existían en la selección de los agentes anestésicos y el error que significaba "aferrarse" a un tipo de anestésico o al empleo de un solo aparato, desconociendo las ventajas que pudieran tener otros, sin cuidar de adaptar el caso al anestésico. Instaba a los colegas a hacer conocer sus propias experiencias con los distintos métodos por él empleados: éter, protóxido, con o sin intubación traqueal o faríngea, y también mencionaba la anestesia rectal con éter en solución oleosa o acuosa.
Se declaraba en favor del éter - protóxido - novocaína local, en cirugía abdominal, lo más efectivo a su juicio en cuanto a relajación parietal. Frente a las complicaciones de la narcosis con el Ombredanne en manos inexpertas, elegía el camino de lo menos malo y se volcaba decididamente a la anestesia raquídea en la cirugía abdominal. Enfáticamente destacaba la necesidad de formar y disponer de médicos adiestrados, tal como sucedía en los Estados Unidos y Canadá.
Felizmente, después se incorporó al servicio de Pasman un joven médico con grandes inquietudes por la anestesia, José C. Delome, que llegaría a ser un distinguido anestesiólogo y maestro de varias generaciones, contribuyendo en forma notable a elevar el nivel y prestigio de la anestesiología argentina, con sus enseñanzas personales primero, y luego a través de la Asociación Argentina de Anestesiología, en cuya formación participó, impulsando dentro de la misma la enseñanza y ética en la especialidad.
Es el momento de rememorar aquel joven del que hablaba Pasman, y que fuera una de las figuras insignes de nuestra especialidad, José César Delome; fundador y presidente de la Asociación Argentina de Anestesiología, Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina, educador, consejero, respetado y querido amigo de todos.
El 24 de noviembre de 1978 la Federación Argentina de Asociaciones de Anestesiología realizó un Acto Académico en su homenaje con motivo de cumplir 50 años en ejercicio de la anestesiología y haber sido designado Miembro de la Academia Nacional de Ciencias. En aquella oportunidad se dijo: "Es un reconocimiento a un camino. A un recto, empinado y largo camino hacia la perfección, recorrido por Delome durante 50 años de andar constante y esforzado. Lo que es decir, media centuria de total entrega a esa anestesiología argentina, que a su lado vio nacer, crecer y madurar, triunfante y vigorosa. Toda una vida estudiando, practicando y enseñando, intensa y abiertamente, fresca la mente, parejo el entusiasmo. Llamado a la emulación, dirigido a los jóvenes anestesiólogos de hoy, adictos al progreso, devotos del saber, visionarios del futuro, para quienes la figura señera de nuestro homenajeado, ha de servir de guía tutelar en la carrera y de noble ejemplo digno de ser imitado".
"El doctor Delome fue un verdadero maestro. Maestro es aquel que logra con su obra cotidiana, con su inquietud, seriedad y realización profesional y científica, con la sinceridad del propósito que cumple con el señorío del bien y la belleza hacer trascender su acción. Los médicos que escuchan este homenaje sentirán que el Trémolo Cordial que nos congrega lleva 25 siglos en nuestro corazón, desde que Hipócrates, el Sabio de Cos, nos grabó el código irrenunciable y permanente de la condición médica, imponiéndonos el agradecimiento y respeto. La Comisión Directiva de la Asociación Argentina de Anestesiología de Buenos Aires tiene la satisfacción de otorgarle en este acto su máximo galardón: el de Miembro de Honor de esta Asociación".
El doctor Delome ideó en 1934, un aparato para vaporizar cloruro de etilo, éter y cloroformo el que ya contaba con dos picos con llaves, unidos a tubos de goma por los que administraba oxígeno y anhídrido carbónico. Fue el apostol y el ideólogo de la creación de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesia, CLASA, y de los Congresos Latinoamericanos que la precedieron. Falleció en Buenos Aires el 26 de julio de 1987
Otro gran médico que es merecedor de nuestro profundo agradecimiento, un distinguido anestesiólogo, a quien también cabe el título honorífico de Don que se usaba como distinción en tiempos pasados. El, discípulo de Leslie Cooper en el Hospital Británico, fue maestro silencioso y humilde que predicaba con el ejemplo, ya estaba en los comienzos de la década del 40, actualizado con todas las Revistas de Anestesiología que recibía en su propio domicilio, y se publicaban en el mundo entero. Don Julio Ortega, entre otros muchos méritos posee el que sin ejercer el gremialismo, pero con sentido ético y defensa de lo justo, se incorporó entusiastamente a nuestra lucha ético gremial desde los inicios en el años 1957. Es hasta hoy, a sus jóvenes 88 años, un noble defensor de los anestesiólogos. A pesar de su gran modestia, me animo, o mejor me atrevo, a nombrarlo e incluirlo con estas líneas, sin su consentimiento, por temor a herir su modestia y que no me conceda su aprobación.
Es mérito de José Arce el haber fundado en el año 1921, la primera Escuela de Especialistas en Anestesia. En ese año dictó un curso con el nombre de "Anestesia al alcance del médico práctico", con una concurrencia de treinta médicos. Fue la primera vez que la Facultad de Ciencias Médicas otorgó un diploma de perfeccionamiento en anestesia, enseñando el manejo del aparato de Ombredanne. Posteriormente en 1937 se creó en el Instituto de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas, el primer servicio hospitalario de anestesia en el país a cargo de Juan M. Márquez Miranda, quien había realizado un viaje de perfeccionamiento a los Estados Unidos.
Fuente
Esta obra fue escrita para estudiantes y profesionales que inician sus carreras como investigadores y autores de artículos científicos. El manual se preparó específicamente para ayudarte a redactar y publicar los resultados de tus investigaciones. Con un conocimiento práctico del tema lograrás que tus artículos sean aceptados y publicados con pocos cambios y correcciones. Algunos lectores han preguntado por qué este trabajo contiene material y ejemplos en el idioma inglés. Hay una explicación y un propósito. La explicación es que el inglés es la lengua internacional de la ciencia y es probable que tarde o temprano quieras o tengas que publicar en este idioma. El propósito es demostrar que los principios de la redacción científica son iguales en ambas lenguas: se puede escribir con precisión, claridad y brevedad en cualquier idioma.
José A. Mari Mutt
Departamento de Biología, Universidad de Puerto Rico
Mayagüez, Puerto Rico
La literatura existente no da ninguna orientación sobre la edad o la estratificación del riesgo para minimizar o discriminar si los electrocardiogramas preoperatorios son innecesarios o para maximizar su rendimiento y su utilidad. Por otra lado, estudios previos sobre utilidad del electrocardiograma (ECG) preoperatorio no han evaluado el impacto final en la gestión preoperatorio. DJ Correll, DL. Hepner, C Chang, L Tsen, ND Hevelone y AM Bader realizaron un estudio de prevalencia de anormalidades electrocariográficas preoperatorios en 1149 pacientes para correlacionar alteraciones significativas en los pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Este estudio fue diseñado para probar la hipótesis de que importantes anormalidades sobre electrocardiogramas del preoperatorio, es decir, las que afectaría a la gestión del preoperatorio, no existían en la ausencia de factores de riesgo específicos. Se evaluó la edad en ausencia de otros factores de riesgo como un importante predictor independiente de ecg anormal.
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Refererencia completa:
DJ Correll, DL. Hepner, C Chang, L Tsen, ND Hevelone, AM Bader.Preoperative Electrocardiograms. Patient Factors Predictive of Abnormalities. Anesthesiology 2009; 110: 1217-22 (Pubmed)
Materiales y métodos: Este grupo de estudio valoró 1149 ecg en pacientes quirúrgicos de mayores de 50 años, se los interpretó según el sistema de clasificación del Código Minnesota. Los ecg con alteraciones electrocardiograficas (a-ecg) se los comparó con un grupo control randomizado de más del doble de casos, en los que no había a-ecg. Se compararon datos edad y 15 factores de riesgo cardiovascular y 10 tipologías de intervenciones quirúrgicas.
Los TDL son fáciles de usar, permiten la ventilación de cada uno de los pulmones por separado y facilitan la aspiración de secreciones o sangre a través de su luz. Los TDL de cloruro de polivinilo (PVC) tienen balones de gran volumen y baja presión y un gran diámetro interno en comparación con el diámetro total del tubo. Se puede suministrar presión positiva continua (CPAP) al pulmón no dependiente. Los hay izquierdos y derechos. Deberá colocarse el de mayor tamaño que la tráquea permita pasar, generalmente de 41F para los hombres y de 39 F para las mujeres. La introducción del TDL hasta la marca de 29 cm sobre la arcada dentaria se correlaciona con una posición adecuada. El balón bronquial tiene una capacidad de 3 ml, lo cual indica que debe ser insuflado con una cantidad menor de gas para ocluir el bronquio. Si admite más de 3 ml, no se encuentra en el bronquio. Salvo en la presunción de neumonectomía derecha, el uso del TDL izquierdo se ve facilitado por las características anatómicas del árbol traqueobronquial. El calibre del TDL será el apropiado, medido en la radiografía de tórax de frente, a nivel de la articulación esternoclavicular.
Fuente: Anestesia y Habilidades
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La incidencia de complicaciones en el ejercicio de la medicina que lleve a morbilidad y a muertes, imputables directa o indirectamente a la práctica médica, es importante en todas las áreas de nuestra profesión. Pero su estudio reviste mayor trascendencia en anestesiología, por una razón fundamental: en otras especialidades médicas o quirúrgicas, se valora a un grupo de profesionales o a un servicio específico, incluso al ejercicio de una especialidad en un país, por el índice de curaciones; en anestesiología, como los pacientes no acuden para ser curados de una patología especifica, sino que constituimos una especialidad que presta su concurso para que otros ejerzan la intervención curativa, nos evalúan por la menor incidencia de complicaciones y de mortalidad. A continuación se presenta la morbimortalidad en anestesia documentada disponible en Colombia y se analizará, con fines comparativos, la experiencia norteamericana en este tema; luego se mostrará la evolución que han observado en los Estados Unidos los estudiosos del tema y se destacarán algunas enseñanzas que la experiencia nos ha dejado; terminaremos señalando aquellos factores que a nuestro juicio aumentan el riesgo de complicaciones y, naturalmente, de demandas, además de algunas estrategias útiles para reducir la incidencia de dichas complicaciones y demandas.
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El manejo de la vía aérea pediátrica normal, puede resultar sumamente complejo si no se toma en cuenta que se trata de seres en pleno desarrollo. El hecho de que el niño no es un adulto pequeño nunca es más cierto que al estudiar su vía aérea. En el presente trabajo estudiaremos las características anatómicas y fisiológicas de la vía aérea pediátrica en particular, comparándola con la del adulto. Revisaremos las causas y condiciones que pueden generar dificultades en la intubación, y analizaremos los métodos de evaluación utilizados para anticiparse a estas situaciones. Consideraremos en detalle las diferencias que existen en la intubación del paciente pediátrico y el adulto y finalizaremos con una revisión de las complicaciones más frecuentemente asociadas a la intubación endotraqueal.
En el presente trabajo, se estudia un grupo de pacientes no seleccionados con dificultad en la intubación traqueal, sospechada y no sospechada, y se insiste en normas estrictas de conducta, como la detención del procedimiento por hemorragias o los cambios de técnicas oportunas. Se incluyen dos procedimientos nuevos de los que se han reportado buenas referencias, sin experiencias propias. Se trata de la Máscara Laríngea y la Guía Agustina, que fueron representadas en el Congreso Mundial de Anestesiología 1992.
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Investigadores del Hospital General de Massachusetts (EEUU) han desarrollado una nueva variante de una anestesia general que podría ser más segura para algunos tipos de pacientes, sobre todo aquellos en estado grave. Los autores describen en sus estudios que el fármaco metoxicarbonil-etomidato (MOC-etomidato), una versión alterada del etomidato existente, no provoca una prolongada supresión de la actividad de la glándula adrenal como sí hace el compuesto madre, un efecto secundario que puede ser letal para las personas mayores o para ciertos enfermos en estado crítico...
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El director del proyecto, Douglas Raines, del departamento de Anestesiología, Atención Crítica y Medicina del Dolor del Hospital General de Massachusetts, señala: "Hemos producido una versión de etomidato que se descompone muy rápido en el organismo y que reduce la duración de la supresión adrenal, mientras que retiene el beneficio del etomidato al mantener la presión sanguínea mucho más estable que otros anestésicos". Los resultados de la investigación se publican en la edición de agosto de la revista Anesthesiology.
En el texto, los expertos explican que casi todos los agentes anestésicos generales reducen la presión sanguínea de forma inmediata tras su administración, lo que puede tener serias consecuencias para los pacientes de edad avanzada y en estado más grave. En tales casos se emplea el etomidato, que mantiene la presión estable, pero que sin embargo produce una supresión adrenal que puede durar horas o días. Para buscar una versión más segura del etomidato, los científicos imitaron la estructura química de otros análogos que se derivan a partir de medicamentos existentes para hacer variantes más fáciles de metabolizar. Para ello se añade una molécula que facilita que las enzimas naturales del organismo descompongan más rápido el fármaco después de su funcionamiento. Estos derivados que se metabolizan con rapidez se denominan análogos blandos.
Los experimentos en renacuajos y ratas mostraron que el MOC-etomidato producía anestesia de forma rápida y que los animales se recuperaban con rapidez. El estudio en ratas verificó que el MOC-etomidato tenía poco efecto sobre los niveles de presión sanguínea y que no afectaba a la actividad adrenal, incluso cuando se administraba al doble de la dosis requerida para producir anestesia. En esta ocasión el estudio analizó sólo el efecto de una única dosis de MOC-etomidato; el próximo paso consistirá en estudiar la infusión continua del fármaco.
Antes de evaluar el fármaco en humanos, los investigadores necesitan reunir todos los datos adicionales de los estudios en animales. De momento, lo han ensayado también en células hepáticas humanas in vitro para estudiar su metabolización, descubriendo que el compuesto tiene una vida media de 4,4 minutos, frente a los 40 del etomidato. Según Raines, que también es profesor asociado de Anestesiología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard, la rápida metabolización del compuesto permitirá una recuperación más rápida después de la sedación que con otros anestésicos.
"Si todo marcha bien, esperamos proporcionar una dosis mayor de MOC-etomidato para inducir la anestesia y seguir con una infusión continua para mantenerla sin reducir la presión sanguínea, incluso en los pacientes muy enfermos", dice Raines. "Los pacientes despertarán más deprisa y con menos sedación después de la cirugía y la anestesia", concluye.
Fuente
En el número de Diciembre de 2008 de Critical Care ha sido publicado un artículo que va a tener una gran repercusión en nuestra práctica clínica y en futuras investigaciones en los próximos años : Association between administered oxigen , arterial partial oxigen pressure and mortality in mechanically ventilated intensive care unit patients . Evert de Jonge , Linda Peelen , Peter J Kejizers , et al . Critical Care 2008 ; 12 :R156 doi : 10.1186/cc7150. En este artículo de un grupo holandes , por primera vez en humanos en ventilación mecánica se encuentra una correlación entre la cantidad de oxígeno administrada y la mortalidad . Cuanto mayor era la FiO2 mayor era la mortalidad , no sólo para FiO2 muy elevadas sino que una Fio2 de 60% se asocia a una mortalidad superior en un 50% a una FiO2 del 30 % .
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El estudio es observacional y retrospectivo , con un impresionante analisis estadístico . Se realizó en 50 ucis holandesas , con los registros consecutivos de 36.307 pacientes ingresados en esas ucis y en ventilación mecánica durante 6 años . Los objetivos fueron buscar si existia una asociación entre la fracción inspirada de oxígeno y la presión arterial de oxígeno , con la mortalidad en el hospital . Se analizaron los datos de los 36.000 pacientes en las primeras 24 horas de su ingreso , y de 3.322 de ellos durante todo su ingreso en la uci . La media de la FiO2 en las primeras 24 horas fue del 50% , y la de la PaO2 fue de 13,2 kPa ( unos 99mmhg ) . La media de la FiO2 en los pacientes en que se analizó todos los días de su ingreso fue del 53 % , y la PO2 media fue de 12,4 kPa ( unos 90 mmhg ) . Se encontró una correlación lineal entre la FiO2 y la mortalidad tanto en el analisis de las primeras 24 horas como en el de todo el ingreso . También se encontró relación con la mortalidad de la PO 2 tanto bajas como elevadas en las primeras 24 horas . En las gráficas finales del artículo podréis apreciar de manera visual como la mortalidad va aumentando ya desde una FiO2 de 30 % a una de 40% , y así hasta > de 60% ( en el analisis lo dividen en quintiles , esto es en 5 partes desde una FiO2 de <> 60% . Se excluyeron pacientes de cirugía cardica , quemados y menores de 18 años . El analisis estadístico se corrigió en función de la edad , cifra de la escala de riesgo SAPS II , la escala de Glasgow y el tipo de ingreso , para evitar en la medida de lo posible potenciales confusiones en la correlación entre oxigenación y mortalidad . La mortalidad se presenta como SMR ( porcentaje standarizado de mortalidad : ratio entre nº de muertes observadas y esperadas en función del SAPS II ) . Las conclusiones del artículo son las siguientes :
1. los valores obtenidos de PaO2 son más altos que los recomendados / necesarios .
2. la FiO2 está asociada con la mortalidad en los pacientes en ventilación mecánica , de tal manera que a mayor FiO2 = mayor mortalidad .
3. tanto los valores bajos como los altos de PO2 en las primeras 24 horas estan asociadas con un aumento de la mortalidad .
Precursores como John Downs ( que debe estar encantado en Miami leyendo este artículo ) o investigadores de la relevancia de Altemeier o Sinclair , ya habían alertado , entre otros , sobre los peligros de la hiperoxia . El tema es polémico pues no todo el mundo comparte esta opinión, ahí estan los ensayos clínicos sobre la disminución de las infecciones de la herida quirúrgica con FiO2 del 80% , y de hecho en la práctica clínica se suelen utilizar FiO2 altas . En cirugía torácica , y en Reanimación , nuestra política desde hace tiempo es utilizar la menor FiO2 posible con la que tengamos la oxigenación necesaria . Traducido : bajar la FiO2 es un objetivo en nuestros pacientes en ventilación mecánica .
Fuente: Anestesia Torácica
Hace unos meses en el número de Junio de Anesthesiology Clinics, Peter Slinger editó un monográfico sobre la anestesia en cirugía torácica . Es la más reciente actualización global de esta subespecialidad de la anestesiología realizada por los más competentes anestesiólogos del mundo . Haremos un breve repaso del contenido del número , deteniéndonos un poco en los autores de los artículos...
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Jens Lohser , de Vancouer ( Cánada ) hace un repaso de la ventilación unipulmonar . Lohser ha publicado mucho sobre el tema , sobre la anestesia torácica en la obesidad mórbida y sobre los tubos de doble luz . Es muy interesante ya que además de un repaso actualizado de la fisiología , hace mucho hincapié en la evidencia acerca de la relación entre la manera de realizar la ventilación unipulmonar y el desarrollo de complicaciones postoperatorias . Recientemente merece la pena su carta al director , firmada conjuntamente con Joseph Brodsky , en respuesta al artículo de David Amar en el que se afirmaba que se puede utilizar sin riesgo para todos TDL de 35 F , independientemente de la talla , raza , estatura y otras consideraciones . Lohser no está de acuerdo , es favorable a utilizar la Rx Torax y medir la traquea para elegir el tamaño del tubo . De hecho en el artículo de las clinics enfatiza : "one size does not fill at all " . En nuestra modesta experiencia estamos de acuerdo con él y de hecho en el futuro haremos una entrada sobre ese tema .
Hillary Grocott escribe sobre los peligros de la utilización de fracciónes inspiradas de oxígeno elevadas en cirugía torácica . Parece que existe una elevada evidencia de que el oxígeno , asociado a la quimioterapia previa y al insulto quirúrgico , puede favorecer la lesión pulmonar aguda en cirugía torácica . Sin embargo es conservador en sus conclusiones y se queda en que : It´s time to re-evaluate our practice ?. Grocott investiga principalmente sobre neuroprotección , en el contexto del recalentamiento (CEC) , hiperglucemia, anoxia e hipoxia , y polimorfismos genéticos .
