Anestesia en cirugía torácicas para resección pulmonar

Valoración preoperatoria
Consideraciones fisiopatológicas ventilación unipulmonar (olv)
Corrección de las alteraciones secundarias a la "olv"
Indicaciones de la intubación selectiva

Dra Mª José Jiménez Andújar
Hospital Clínica Universidad de Barcelona

(fragmento)

TÉCNICAS DE INTUBACIÓN TRAQUEAL
La cirugía pulmonar puede realizarse con un tubo traqueal convencional, uno de doble luz o un tubo provisto de bloqueador bronquial. Las indicaciones absolutas de un tubo de doble luz son la necesidad de aislar el pulmón contralateral para evitar la contaminación (infección, hemorragia) o de ventilar exclusivamente el pulmón contralateral (fístula broncopleural, fugas bronquiales, bullas o quiste gigantes). En el resto de los casos, la ventilación selectiva facilita la operación, especialmente en las neumonectomías y lobectomías, y disminuye el traumatismo pulmonar. Los diferentes tubos de doble luz se diferencian por la existencia o no de espolón para la carina y su lateralidad. El de Carlens dispone de espolón y es izquierdo, el de White dispone de espolón y es derecho y el de Robertshaw no tiene espolón y se fabrica para ambos lados. Actualmente los tubos son transparentes de PVC y de un sólo uso. Aunque los bloquedores bronquiales están desechados, recientemente se ha introducido un tubo endotraqueal a través del cual se desliza un pequeño tubo con balón que actúa de bloqueador bronquial (tubo Univent). La intubación con los tubos de doble luz suele ser fácil a no ser que existan distorsiones anatómicas, pero su correcta colocación es más difícil dadas las diferencias anatómicas entre los bronquios derechos e izquierdos en cada paciente y entre pacientes. Los tubos sin espolón son menos traumáticos pero más difíciles de colocar bien y de mantener en posición. Los factores críticos de malposición son la situación del manguito bronquial entre la carina y el bronquio lobar superior y la localización del orificio del tubo bronquial para que ventile el bronquio lobar superior en la intubación selectiva derecha. En la intubación izquierda, el "margen de seguridad", es decir la longitud del bronquio principal en la cual puede estar colocado el balón y el orificio para el bronquio lobar superior es de 20 mm, mientras que en el derecho es de 11 mm. Por tanto, es más segura la intubación selectiva izquierda que debe preferirse cuando no va a haber sección de bronquio principal.

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN SELECTIVA.
Traumatismos laringeos; rotura traqueobronquial, generalmente por insuflación excesiva del manguito bronquial (más de 3 cc). El diagnóstico se realiza por hipoxemia, taquicardia, hipotensión, aumento de la presión inspiratoria y bullas mediastínicas; Malposición que siempre produce hipoxemia por atelectasia; el tubo izquierdo puede quedar introducido en el bronquio inferior izquierdo y el tubo derecho tapar la salida del bronquio superior derecho. La comprobación de la intubación selectiva se realiza observando las presiones y las resistencias a la ventilación, la expansión pulmonar, la auscultación y con menos, frecuencia Fibrobroncoscopia. Para ver el trabajo completo clikear aquí.

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