Los métodos instrumentales son los más apropiados para monitorizar la función neuromuscular afectada durante la anestesia por los relajantes musculares de acción periférica y, accesoriamente, por los demás fármacos empleados en aquélla. Con medios relativamente simples (sólo un estimulador portátil), puede hacerse un uso más adecuado de los relajantes musculares, brindando mayor margen de seguridad en el postoperatorio inmediato. Si bien ello es evidente en el manejo de los relajantes no despolarizantes (RMND) clásicos o la succinilcolina (SCH), lo es más aun con los nuevos agentes de duración corta o intermedia (vecuronio, rocuronio, mivacurio, rapacuronio, atracurio y cis-atracurio), ya que permiten indicar el momento justo de la reinyección sin tener en cuenta apreciaciones del cirujano que resulten desacertadas y que lleven a la acumulación indebida de efectos. Con estos nuevos agentes, el monitoreo instrumental también es imprescindible cuando termina el acto anestésico, para poder decidir si se administra o no neostigmina con el fin de revertir los efectos residuales del relajante, y para tener una estimación de la dosis de anticolinesterasa a inyectar.
En presencia de estados patológicos o fármacos que alteren la normal respuesta a los relajantes (por ejemplo: miastenia gravis, síndrome miasténico, miopatía tirotóxica, terapéutica con propanolol u otro tipo de medicación activa al respecto), el monitoreo permite un manejo más ajustado y preciso de los RMND en el intraoperatorio, mayor control de la reversión y un elemento diagnóstico y pronóstico en el postoperatorio inmediato. La detección de una recuperación adecuada permite, a su vez, hacer un diagnóstico diferencial con respecto a depresiones postanestésicas originadas por otros fármacos e implementar el tratamiento específico.
Con el objeto de lograr un aprovechamiento integral del método, deben considerarse sus elementos constitutivos y la interpretación correcta de las respuestas a la neuroestimulación observadas. Para ello, es necesario un breve recuerdo de las bases fisiológicas que permitan comprender esta metodología de monitoreo, una de cuyas modalidades menos complejas es accesible para cualquier anestesiólogo. Existen varios métodos de monitoreo de la función neuromuscular durante la anestesia, desde la simple observación o palpación de las respuestas a la neuroestimulación, hasta registros sofisticados de la actividad muscular resultante. La respuesta igual a la estimulación de doble ráfaga tetánica (DBS) es el mejor medio disponible, actualmente, para asegurar adecuado recobro de la fuerza muscular en ausencia de registro de las respuestas musculares; mientras que, con registro, el TOF superior al 80% es lo definitivo, y no puede ser sustituido metodológicamente por las diversas pruebas clínicas propuestas, que son todas de menor sensibilidad y especificidad. De los métodos con registro, el más práctico para el monitoreo rutinario es la acelerometría isotónica.
La incompleta o incorrecta reversión del efecto de los relajantes musculares es causa de potenciales complicaciones en el postoperatorio inmediato, algunas de las cuales se pueden extender en el tiempo. Si bien inicialmente es afectado el aparato respiratorio, se pueden derivar daños a otros órganos. Un bloqueo correctamente revertido puede, en presencia de niveles plasmáticos altos de relajante, volver a manifestarse en sala de recuperación, aunque su intensidad sea algo menor.
La responsabilidad del pronóstico, el reconocimiento y el tratamiento de la parálisis residual por relajantes musculares es tanto del anestesiólogo actuante como del profesional a cargo de la sala de recuperación.
Autor:
Dr. Patricio J. Kelly
Profesor Asociado, Cátedra de Anestesiología, Facultad de Medicina, Universidad del Salvador. Consultor del Servicio de Anestesiología del Hospital Británico, Perdriel 74, (1280) Buenos Aires. Dirección Postal: Servicio de Anestesiología del Hospital Británico, Perdriel 74, (1280) Buenos Aires.
Vol. 58 – Num. 4 – Julio-Agosto de 2000
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