Tratamiento del dolor postoperatorio: farmacología

Es indudable el beneficio que se obtiene con el tratamiento del dolor postoperatorio. Se afirma que con la apropiada prevención y el adecuado tratamiento de los síntomas postoperatorios, se podría disminuir en un 9,6% la duración media de la estancia postoperatoria tras la anestesia general. Las distintas modalidades de tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio actualmente disponibles incluyen analgésicos por vía intramuscular, subcutánea, intravenosa, oral, rectal y transdérmica, perfusión continua y administración controlada por el paciente de opioides y/o AINEs, y bolos intermitentes y/o perfusión continua de opioides intratecal e s . A los métodos farmacológicos hay que añadir una serie de terapias alternativas que, con mayor o menor éxito, se están utilizando: la estimulación eléctrica transcutánea o TENS, el bloqueo nervioso por congelación o crioanalgesia y los métodos psicológicos. La distinta naturaleza de los fármacos empleados, la vía y la técnica de administración, y la edad y estado general del paciente, nos van a condicionar el resultado analgésico y los problemas relacionados con dicho tratamiento. El objetivo consiste en mantener un nivel terapéutico (analgésico) del fármaco, previniendo la aparición de picos agudos, dentro de niveles tóxicos, y la caída a concentraciones subterapéuticas. Una dosis en forma de bolo intravenoso permite un comienzo rápido de los efectos, concentraciones máximas en poco tiempo y una reducción relativamente rápida del efecto del fármaco con disminución rápida de su concentración, minimizando el periodo en el que el nivel del fármaco se mantiene dentro del rango tóxico. La administración repetida de dosis terapéuticas a intervalos iguales a la vida media eliminará las fluctuaciones observadas con el uso de bolos y permitirá que el nivel sanguíneo se mantenga durante más tiempo dentro del rango terapéutico. Las fluctuaciones mayores se dan con las inyecciones intravenosas repetidas y serán menores con la administración oral. Estas fluctuaciones se pueden evitar mediante una infusión continua. El bolo inicial puede lograr un nivel terapéutico de inmediato, evitando un retraso en el establecimiento del efecto, y mantenerlo mediante la infusión continua del fármaco . Para conseguir un manejo analgésico adecuado hay que tener en cuenta ciertas normas.

AINEs

La aspirina, el paracetamol y el resto de los A I N E s como el ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, piroxicam, ketorolaco, indometacina y metamizol son los analgésicos más comúnmente usados en todo el mundo. Constituyen el tratamiento principal para el dolor leve y moderado. Los AINEs han demostrado ser eficaces
en las toracotomías, cirugía mayor ortopédica, cirugía abdominal y cirugía menor. Puede ser muy útil su utilización en combinación con los opiáceos debido a sus diferentes modos de acción , pudiendo reducir los requerimientos de morfina un 49% en pacientes de cirugía abdominal tras la administración de ketorolaco. Los beneficios de la combinación de AINEs con opioides en el período postoperatorio inmediato no sólo incluyen una mejoría en la analgesia sino también las asociados a la utilización de una menor dosis de opiáceos con la consiguiente mejoría en la función respiratoria, la disminución de náuseas y vómitos y una menor sedación. El tratamiento con AINEs presenta las siguientes contraindicaciones relativas: historia de úlcera péptica, existencia de sangrado gastrointestinal o alteración hematológica, operaciones asociadas a gran pérdida de sangre, asma, moderada a severa afectación renal, deshidratación, o historia de hipersensibilidad a la aspirina o AINEs. Al dosificarlos hay que tener en cuenta que presentan techo analgésico, es decir, al sobrepasar una cierta dosis no conseguiremos aumentar la eficacia analgésica y en cambio aumentarán los efectos adversos. Tienen varias ventajas sobre los opioides, no tienen efectos hemodinámicos, no causan depresión respiratoria ni alteraciones en la motilidad gastrointestinal. Sin embargo, el coste de algunos de ellos es significativamente mayor que el de la morfina. Los AINEs están disponibles en una gran variedad de fórmulas: comprimidos, inyectables, cremas de uso tópico y supositorios. La incidencia de efectos secundarios y adversos no varía utilizando una vía u otra. La introducción de los AINEs por vía parenteral ha aumentado el número de pacientes que pueden beneficiarse de los fármacos no opioides. Los efectos secundarios de la aspirina incluyen náuseas, mareos o hemorragia gastrointestinal por sus efectos antiagregantes plaquetarios que son irreversibles. La aspirina tiene una asociación epidemiológica con el síndrome de Reye y no debería administrarse en niños menores de 12 años de edad. El paracetamol tiene propiedades analgésicas y antipiréticas pero sus efectos antiinflamatorios son escasos y no afecta a la agregación plaquetaria. Su absorción oral es buena y se metaboliza en el hígado pudiendo ser hepatotóxico en sobredosis. El propacetamol constituye la alternativa parenteral del fármaco .

Opioides

Dentro de los opiáceos tenemos dos grandes grupos: los opiáceos menores o débiles y los opiáceos mayores. La codeína y el dextropropoxifeno pertenecen al primer grupo y son normalmente utilizados en combinación con AINEs como el paracetamol o metamizol debido a su limitada acción analgésica. No ocurre así con el tramadol, otro opiáceo menor que se comporta como un analgésico central con escasa afinidad por los receptores opiáceos teniendo una potencia similar a la petidina pero sin causar depresión cardiovascular o respiratoria relevante. El tramadol se ha asociado con la existencia de recuerdo intraoperatorio y somnolencia y en el postoperatorio las náuseas y vómitos son las reacciones adversas más frecuentes relacionadas con su uso . Para el tratamiento del dolor severo con origen en las estructuras viscerales profundas necesitaremos el uso de opiáceos mayores tales como morfina, metadona, petidina/meperidina y buprenorfina. Estos analgésicos constituyen el pilar fundamental sobre el que se asienta el tratamiento del dolor postoperatorio. En general, la eficacia de los diferentes opiáceos para aliviar el dolor es bastante similar cuando se utilizan dosis equipotentes. Las reacciones adversas más frecuentes de los opiáceos son bien conocidas y es deber del anestesiólogo el saber detectarlas y tratarlas. La morfina es el opiáceo por excelencia y es el punto de referencia para el resto de opiáceos. Se absorbe por todas las vías a excepción de la transdérmica. La meperidina es un agonista sintético con propiedades anticolinérgicas. A diferencia de la morfina, deprime muy poco el reflejo tusígeno y la motilidad gastrointestinal y resulta eficaz para controlar los escalofríos postanestésicos. La buprenorfina es un agonista parcial mu. Hay que tener en cuenta que puede producir depresión respiratoria que, aunque limitada, no es antagonizable por la naloxona a diferencia de los otros opiáceos. Un compuesto sintético con una potencia 100 veces superior a la morfina, muy utilizado intraoperatoriamente, es el fentanilo. En la actualidad se utiliza para el control del d olor postoperatorio en perfusión continua o en PCA. A estos opiáceos se ha añadido muy recientemente el remifentanilo, disponible en España desde 1997. Se trata de un análogo del fentanilo con un comienzo de acción y metabolización muy rápido que hacen que sea un opiáceo muy seguro y de fácil control, circunstancias que hacen que se necesite analgesia suplementaria al cesar la perfusión. Son necesarios nuevos estudios para valorar su seguridad debido a sus propiedades farmacocinéticas y la descripción de protocolos adecuados para conseguir resultados aceptables en el tratamiento del dolor postoperatorio. La administración de opiáceos por vía oral no siempre es posible en el postoperatorio inmediato. Esta vía es mejor aceptada por el paciente, es barata y simple de administrar. La principal desventaja se debe a la reducción de la absorción debido al retraso del vaciamiento gástrico tras la cirugía. Además se reduce la biodisponibilidad debido al metabolismo de primer paso representado por el hígado. La vía sublingual ofrece algunas ventajas. La absorción se hace directamente en la circulación sistémica y se evita el metabolismo de primer paso. El opiáceo más comúnmente usado por esta vía es la buprenorfina con una absorción rápida y una duración larga (6 horas).
La vía rectal es útil cuando el paciente presenta náuseas y vómitos. Sin embargo, la absorción es errática. Las dosis por vía rectal para la mayoría de los opiáceos mayores es la mitad de la dosis oral. El sulfato de morfina y la meperidina son frecuentemente administradas por vía intramuscular. Las principales desventajas de esta vía son el dolor en la administración y la existencia de picos en los niveles plasmáticos. Las inyecciones subcutáneas pueden ser muy eficaces en el tratamiento del dolor. El comienzo de la mejoría es similar en el tiempo a la administración por vía intramuscular. Además, la inyección es menos dolorosa y el efecto es más duradero. La práctica más común siempre ha sido la administración de pequeñas dosis (bolos) de opiáceos de forma intravenosa. Este método tiene el inconveniente de producir fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas del fármaco. La infusión intravenosa continua obvia este problema y hace que se constituya como una de las vías de administración más usadas en el dolor postoperatorio dado su rápido comienzo de acción. A estas vías tradicionales y bien conocidas en la experiencia diaria del anestesiólogo, se ha añadido un nuevo método que se ha demostrado eficaz al tener en cuenta la variabilidad existente en los requerimientos individuales de opioides, se trata de la analgesia controlada por el paciente o PCA. Este sistema permite al paciente recibir la droga a través de una bomba, generalmente por vía intravenosa, cuando él mismo presiona un botón. El anestesiólogo tiene la posibilidad de determinar la dosis que recibe el paciente cuando éste presiona el botón, la duración mínima de tiempo entre dosis consecutivas, cuanta droga puede ser inyectada en un tiempo limitado (1-4 horas), la dosis bolo disponible para ser administrada a través de la bomba por el personal calificado en un momento determinado, y el ritmo basal o perfusión continua, sin necesidad de ser controlada por el paciente. Se hace imprescindible una buena información al paciente para el buen funcionamiento de esta técnica. Normalmente el paciente hace un mayor uso de dosis en el postoperatorio inmediato y va decreciendo con el tiempo. La dosis total de opioides utilizada es menor cuando se usa PCA e n comparación con la vía intramuscular y hay una superior analgesia y menores efectos adversos en comparación con la administración en bolos. Palacio y cols., proponen esta técnica por sus beneficios en el control de la respuesta de estrés en el postoperatorio tras cirugía pediátrica. Los opiáceos por vía intratecal y epidural son usados en una gran variedad de procedimientos quirúrg icos y consiguen una mejora del dolor postoperatorio. La técnica anestésica por vía epidural proporciona una excelente mejora y un alto grado de satisfacción para el paciente incluso cuando se compara con el patrón oro de la terapia del dolor agudo (PCA intravenosa con opiáceos). Es una técnica indicada en los casos de dolor postoperatorio significativo, especialmente en casos de movilización dolorosa, pacientes con factores de riesgo pulmonar (ASA III o IV), cuando es necesaria una mejora de la perfusión y/o motilidad gastrointestinal; y para la prevención del síndrome de dolor crónico como la amputación de una extremidad. Existe una variación en el comienzo de acción de la analgesia dependiendo de la naturaleza lipofílica o hidrofílica del opiáceo. La morfina, que es hidrofílica, alcanza el efecto máximo de analgesia a los 45 minutos de su administración por vía espinal y dura entre 8 y 12 horas. La petidina, metadona y fentanilo, siendo lipofílicos, actúan más rápidamente pero su duración es más corta. En un estudio comparativo entre el fentanilo y la metadona por vía epidural realizado por Prieto, se comprobó que ambos eran eficaces en el tratamiento del dolor postoperatorio pero el fentanilo se asociaba con una menor incidencia de hipoxemia que la metadona. El fentanilo por su bajo peso molecular, alta potencia y liposolubilidad se ha usado por vía transdérmica en forma de parches que liberan una dosis constante de 25 a 100 microgramos a la hora. Sin embargo, su indicación principal es para el tratamiento del dolor crónico. En el dolor postoperatorio estaría contraindicado por el riesgo de complicaciones respiratorias. Son necesarios más estudios sobre la viabilidad de esta forma de administración en el dolor postoperatorio. Otra vía de administración en estudio es la intranasal; Striebel y cols. demuestran que es tan eficaz como la intravenosa en pautas de tratamiento controladas por el paciente.

Anestésicos locales

El bloqueo reversible de la conducción nerviosa a través de la inyección directa de anestésicos locales, proporciona una analgesia efectiva y segura especialmente en ciertas intervenciones como son las de cirugía abdominal, las ortopédicas y torácicas. La prilocaína, lidocaína y mepivacaína constituyen los principales anestésicos locales de vida media (1-3 horas), mientras que la tetracaína, bupivacaína y recientemente la ropivacaína, un enantiómero de la bupivacaína con menor toxicidad cardiovascular y neurológica que ésta, pertenecen a los anestésicos locales de vida larga . Estos fármacos, utilizados en técnicas concretas como el bloqueo intercostal, la analgesia interpleural, los bloqueos "3 en 1" de la extremidad inferior y el bloqueo del nervio dorsal del pene tras la circuncisión, han demostrado su eficacia en el manejo del dolor postoperatorio.

Otros fármacos

Existen otros fármacos que se utilizan en el tratamiento del dolor postoperatorio como por ejemplo el óxido nitroso, la calcitonina, la ketamina, la somatostatina, la clonidina y la guanfacina.Recientemente se estudian los efectos del sulfato de magnesio que actuaría como antagonista del receptor NMDA, como la ketamina, y los antagonistas del receptor de la sustancia P, involucrada en la transmisión del dolor. Son fármacos con resultados esperanzadores aunque hacen falta más estudios para poderlos incluir de manera sistemática en esta parcela del dolor.

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Autores
F. Muñoz-Blanco*, J. Salmerón**, J. Santiago** y C. Marcote***
*Jefe de Servicio **Médico Residente 4º año ***Jefe de Sección Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor
Hospital Torrecárdenas. Almería

Fuente
http://revista.sedolor.es/