El trauma se ha incrementado en todo el mundo, principalmente durante las dos últimas décadas debido a un aumento en la violencia (asaltos, riñas, guerras), en los accidentes automovilísticos y en otras causas. En el pasado las guerras fueron las culpables de la mayor frecuencia de pacientes traumatizados; aunque ahora parece ser que la tecnología y la falta de ingresos económicos han repercutido en una mayor violencia y también en el incremento de otro tipo de lesiones como las quemaduras por corriente eléctrica, las causadas por radiaciones, etc.
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El trauma es una causa importante de morbimortalidad, aunque en nuestro país no hay estadísticas fidedignas, se ha observado que los tipos de lesión más frecuentes, son las contusiones por diversas causas: colisiones automovilísticas, atropellamientos, golpes directos y caídas; el segundo lugar lo ocupan las heridas penetrantes por instrumento punzocortante y por proyectil de arma de fuego, mientras que las quemaduras por corriente eléctrica, fuego directo, ácidos o álcalis son la tercera causa. Es raro ver en éste tipo de pacientes lesiones mixtas.
Las mujeres son actualmente parte activa en el aporte económico del hogar ya sea en forma directa o ayudando a su pareja, propiciando así que estén más tiempo fuera de su casa y por lo tanto enfrentándose a los riesgos que esto conlleva; ellas son "presa fácil" de los delincuentes debido a que sus reflejos y movimientos son más lentos, más aun si están embarazadas y sobretodo durante los dos últimos trimestres de gestación; además es más factible que tengan accidentes automovilísticos por la disminución de reflejos, resultando más lesionadas en el último trimestre en la región tóraco abdominal por el nivel al que queda el volante, así como por los cinturones de seguridad. En esta etapa los atropellamientos son más frecuentes por la incapacidad de correr y por el sobrepeso. En el hogar los accidentes que presentan con más frecuencia son caídas y quemaduras por fuego directo o por corriente eléctrica.
La paciente embarazada es susceptible de tener lesiones en todo el organismo como cualquier persona, aunque los traumatismos de miembros inferiores, cadera y abdomen son los más frecuentemente observados en nuestro medio.1,2 Existe una relación directa entre la muerte de la madre y la del producto, por lo que al brindarse una buena atención en la reanimación de la mujer, el feto presenta grandes probabilidades de sobrevivir. Los traumatismos de la madre que pueden producir una muerte casi inmediata del producto son choque hemorrágico, traumatismo craneoencefálico y el desprendimiento prematuro de placenta.3
Los principios básicos de reanimación del paciente traumatizado basados en el ATLS, son iguales para las pacientes embarazadas que se encuentran inconscientes o hipovolémicas, en ellas debe instaurarse inmediatamente el control de la vía aérea con oxigenación al 100% debido a la disminución de la capacidad residual funcional que es uno de los cambios fisiológicos propios del embarazo. Estas pacientes son propensas a presentar hipoxemia más rápidamente que las no embarazadas, lo cual repercute en el flujo sanguíneo uterino (FSU) y producir hipoxia fetal. La administración de líquidos es semejante a la no embarazada, dependiendo de la etapa de choque hipovolémico en que se encuentre la paciente, con una reposición por pérdida sanguínea en mililitros de 3:1 con cristaloides, de 2:1 si se usan coloides y de 1:1 con sangre. En aquellas pacientes en las que no se cuente con grupo y Rh específicos y que se requiera transfundir sangre, se transfundirá sangre tipo O Rh negativo continuando la transfusión en la cantidad que sea necesaria, y administrar después la cantidad que le corresponde una vez conocido el tipo y Rh específicos de la paciente. Las venas deben canalizarse con equipos de gran calibre; si es necesario colocar catéter de presión venosa central (PVC) y/o línea arterial.4,5 Durante la evaluación en el área de trauma y choque se realizará una buena exploración de los genitales externos e internos, debido a que puede coexistir salida de líquido amniótico o de sangre, causadas por un desprendimiento placentario, o por una ruptura prematura de membranas secundarias al traumatismo; de igual forma debe monitorizarse el foco cardiaco fetal (FCF) y la actividad uterina.
En cuanto a la valoración a través de escalas de trauma, se ha observado una relación directa entre la puntuación de severidad de la lesión (ISS), la escala abreviada de lesión (AIS) y el estado físico de la madre (hipovolemia, acidosis, estado de conciencia, etc.) con la mortalidad fetal.6-8
En éste tipo de pacientes se debe tomar en cuenta el binomio madre - hijo, por lo que los anestesiólogos deben tener conocimientos sobre la anatomía y fisiología del embarazo, de la placenta y feto, así como, de la transferencia feto - placentaria.9-11 Otras consideraciones importantes son la edad gestacional, la viabilidad del producto, y la presencia o no de actividad uterina para determinar el manejo anestésico - quirúrgico que requiere la paciente.12-15
También debe tomarse en cuenta el tipo o mecanismo del traumatismo (penetrante, contuso, mixta, empalamiento o quemaduras), el área anatómica lesionada (cráneo, tórax, abdomen, etc.), en los traumatismos abdominales si hay o no lesión del útero, producto o placenta; esta última puede desprenderse completa o parcialmente desencadenando una hemorragia feto - materna con muerte del producto por exanguinación; también pueden presentarse problemas de isoinmunización al Rh o al grupo debiéndose administrar a la paciente Inmunoglobulina Rh (330 µg anti-D Ig).
La paciente debe ser inmediatamente atendida desde el lugar del accidente; la oxigenación y lateralización del útero son importantes para mantener el flujo sanguíneo uterino y la viabilidad del producto; esto puede ser suficiente si no se requiere manejo invasivo de la vía aérea. En el área de emergencias será valorada por el médico de urgencias, el cirujano y el ginecólogo, para determinar el estado inicial, la edad gestacional, la viabilidad del producto e indicar el manejo médico quirúrgico a seguir, entre los que destacan el tratamiento quirúrgico exclusivo de la región lesionada por el traumatismo o esto más atención del parto por vía vaginal o una operación cesárea.
Las lesiones uterinas se clasifican en cinco grados dependiendo del tipo de lesión.16-18
Existen ciertas situaciones especiales en la mujer embarazada, en donde existe duda si deben de efectuarse o no, ellas son:
• Catéter PVC. Debe colocarse en pacientes hipovolémicas, aunque sus resultados en algunos casos puedan confundirse con una disminución de la misma secundaria a hipotensión por compresión aorto - cava y no necesariamente por hipovolemia.
• Estudios radiológicos. Si el caso lo amerita deben efectuarse sin retardo, debido a que son necesarios para poder diagnosticar algún tipo de lesiones; los estudios dependerán ciertamente de ellas y del estado de la paciente que permita realizarlos (placas radiográficas, tomografía computada (TC), angiografías, etc.). El posible riesgo de malformaciones congénitas se presenta durante la etapa de organogénesis que va desde el primer día de la gestación hasta el día 50 y también por la cantidad de radiación recibida; se ha mencionado que las dosis de 7 rads son seguras y que en placas radiológicas y en otros estudios habitualmente se administran dosis menores; cuando los estudios no son a nivel abdominal deberá cubrirse la región con los mandiles blindados como medida de protección; en algunos casos pueden requerirse varios estudios y pasar la dosis de seguridad.
• Lavado peritoneal diagnóstico. En pacientes del 3er trimestre de la gestación hay controversias con relación a si debe efectuarse o no; los que están a favor consideran que puede llevarse a cabo sin mayor problema, haciendo una incisión por arriba de la cicatriz umbilical, a nivel del fondo uterino.
• Laparoscopía diagnóstica. En trauma es una modalidad relativamente nueva y sobretodo en la paciente embarazada traumatizada. Sin embargo, deben recordarse las alteraciones que se producen por la insuflación del gas en la cavidad abdominal, aunada a los cambios fisiológicos propios del embarazo, y que una paciente gestante es fácilmente susceptible a desarrollar hipoxemia; además de que éste procedimiento aún y cuando sea diagnóstico requiere de un manejo anestésico, por lo que en lo personal considero que debe evaluarse bien ésta técnica para usarla solo cuando proporcione pocos riesgos a la paciente y al producto.
• Sonda de pleurostomía. El ensanchamiento compensador a nivel costal por la elevación del diafragma, además de la hiperventilación pulmonar, hace que la embarazada sea más susceptible de sufrir la presentación de un neumotórax a tensión durante los traumatismos del tórax, en estos deberá colocarse una sonda de pleurostomía; otra de sus indicaciones es la presencia de hemotórax. Su colocación en pacientes durante el 3er trimestre del embarazo debe ser en la misma línea axilar media, pero por arriba del 5º espacio intercostal, es decir en el 3º o 4º espacios.
• Reanimación cardiopulmonar. En algunas ocasiones se ha observado que la madre es declarada muerta y el producto continúa vivo, en estos casos se continuarán las maniobras de reanimación, hasta que el producto sea extraído por operación cesárea; tomando en cuenta que el tiempo es importante para la sobrevivencia del mismo, si es extraído en menos de 5 minutos sus posibilidades de vida mejoran, a mayor tiempo de extracción mayor problema; en más de 20 min la supervivencia del producto es de menos del 10%. Puede estar indicado el empleo de cardioversión durante la reanimación sin haberse observado efectos secundarios en el feto con dosis de 400 J.16,18-20
Evaluación preanestésica
La valoración preanestésica proporciona, cuando es posible por el estado de conciencia de la paciente, datos sobre sus antecedentes personales y acerca del evento traumático, periodo de ayuno, la perdida sanguínea aproximada, la edad gestacional etc. Por estas razones es importante que el Anestesiólogo esté presente en el área de urgencias y de trauma - choque, para así conocer a las pacientes desde el momento de su ingreso a la unidad.
Se recomienda no premedicar a la paciente con benzodiacepinas ya que por sus cambios respiratorios fisiológicos, fácilmente tiende a la hipoxemia, la cual puede acentuarse en caso de tener hemorragia.21,22
La monitorización dependerá del estado general de la paciente, pero siempre debe haber disponibilidad de oximetría de pulso, y capnografía, cardioscopio, estetoscopio precordial, tocodinamómetro y doppler para detectar los latidos cardiacos fetales en vista de la posibilidad de que durante el acto quirúrgico pueda desencadenarse el trabajo de parto o de presentarse sufrimiento fetal agudo (SFA).23
Conducta anestesica
Existe el criterio de diferir la cirugía hasta que el producto se encuentre viable, aunque esto en trauma no es aplicable porque muchas de las lesiones pueden repercutir en la vida del binomio. El manejo anestésico variará dependiendo del estado de la paciente y siempre será individualizado. Debe tomarse en cuenta el grado y tipo de choque (si lo hay), el estado de conciencia, el tipo de lesión, la presencia de actividad uterina, SFA, la presencia de estómago lleno (la paciente embarazada y el traumatizado son considerados con estómago lleno, con alto riesgo de broncoaspiración). Por lo anterior en cualquier método anestésico que se seleccione para la embarazada siempre debe considerarse el mantenimiento de la oxigenación, la lateralización hacia la izquierda del útero, la prevención de la broncoaspiración, la estabilización de la hemodinamia y la conservación de la homeostasis.
Los propósitos del manejo anestésico son:
• Proporcionar seguridad materna
• Prevenir o tratar la asfixia fetal intrauterina
• Conservar el flujo sanguíneo uterino
• Prevenir o tratar la hipotensión (lateralización uterina, hidratación)
• Evitar fármacos teratogénicos
• Emplear fármacos que no desencadenen el trabajo de parto
Si no hay contraindicación se elige la anestesia regional y como primera opción el bloqueo subaracnoideo debido a que es menor la cantidad de anestésico local que se administrará a la madre. El 2º. Lugar lo ocupa la anestesia epidural y actualmente se recomienda a la anestesia combinada (espinal más epidural).
En caso de traumatismo de miembros torácicos se indica el bloqueo de plexos (el del plexo braquial por vía axilar y la anestesia regional intravenosa son la primera opción, mientras que la vía supraclavicular, durante el 3er trimestre de gestación está contraindicada, por la elevación que presentan los campos pulmonares y las pleuras, con mayor probabilidad de punción con el consiguiente neumotórax).
Si es necesaria la anestesia general, el control de la vía aérea debe hacerse con intubación oro o nasotraqueal de preferencia con la paciente despierta (recordar que el calibre de la sonda debe ser menor al habitual por el edema de la mucosa nasal y orofaringea); sin embargo, la técnica más empleada en nuestro medio es la inducción de secuencia rápida con relajación neuromuscular por vía despolarizante o no despolarizante, siempre usando la maniobra de Sellick. Al emplear la ruta no despolarizante se pueden tener problemas ventilatorios cuando hay dificultades para intubar inmediatamente a la paciente, la cual se desatura más rápidamente con repercusiones en la circulación utero - placentaria y en la oxemia del producto. Los relajantes neuromusculares que se emplean son succinilcolina (0.5-1 mg/kg, con la probable prolongación del efecto por la disminución de la colinesterasa plasmática), rocuronio 1.2 mg/kg; vecuronio 80 - 120 µg/kg.
En pacientes normovolémicas se pueden emplear tiopental, etomidato o propofol a las dosis habituales durante la inducción anestésica; en las hipovolémicas lo indicado es etomidato o midazolam; la ketamina ha sido usada en choque hipovolémico grados III y IV, pero a las dosis de inducción puede producir cardiodepresión. También está ligada a producir cambios en el FSU. Se pueden administrar dosis previas de opiáceos (fentanyl 1 - 3 µg/kg) dependiendo del estado de la paciente, en la administración de "narcosis basal" se tendrá que prevenir la hipoxia materna. El mantenimiento se realizará con oxigenación al 100%, el halogenado se seleccionará dependiendo del estado de volemia, presencia de SFA o actividad uterina. Es bien conocido que éstos fármacos producen en mayor o menor grado relajación del músculo uterino, siendo benéfico en algunos casos para disminuir las contracciones uterinas en los casos de hipertonia, sin embargo con ellos nos enfrentamos al problema de producir arritmias cardiacas por la sensibilidad que producen a las catecolaminas, principalmente en pacientes con útero inhibición con betamiméticos y halotano, por lo que en ellas es más seguro el empleo de sevofluorano e isofluorano.
En las embarazadas con trauma es quizás en donde la combinación de anestesia general más anestesia regional encuentre su mayor indicación, logrando que las dosis de los fármacos empleados se reduzcan hasta en un 50-75%.
Puede haber interacción medicamentosa de algunos anestésicos con los fármacos inhibidores del trabajo de parto (betamiméticos) los cuales se indican cuando el producto todavía no es viable y se presenta actividad uterina; sobretodo en algunas ocasiones en que se requiere que la paciente entre a cirugía por el mismo traumatismo. Las interacciones que se pueden presentar se describen a continuación.
Los betamimétricos pueden producir aumento de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca, lo cual con un inadecuado manejo de líquidos (carga previa en anestesia regional), puede causar edema agudo de pulmón o insuficiencia cardiaca; con el sulfato de magnesio (MgSO4), también puede desencadenarse ésta complicación, además de prolongarse el efecto de los relajantes neuromusculares no despolarizantes y de producir depresión respiratoria.
Existen situaciones especiales en el manejo anestésico de la paciente embarazada traumatizada, como puede ser el traumatismo craneoencefálico (TCE) y las quemaduras, aunque en ambas no varía la selección de fármacos y el manejo con relación a las pacientes no embarazadas.24-28
En el TCE, el manejo anestésico en sí no varía de una no embarazada, debe mantenerse el FSU, evitar la hipotensión, y la hipercarbia y de preferencia no hiperventilar a la madre por el riesgo de disminuir el FSU por vasoconstricción. El empleo de manitol y furosemide se restringe al máximo, ya que pudiera producirse una deshidratación del producto, con perdida de líquido amniótico.16,29,30
En la paciente con quemaduras, se consideran varios aspectos; el incremento de la demanda calórica durante la quemadura puede producir hipoglucemia, por otro lado, la respuesta neuroendócrina al trauma que se presenta en cualquier traumatismo o en las quemaduras asociada al dolor produce liberación de sustancias vasoactivas que causan una disminución del FSU, y con esto hipoxia fetal (SFA), además de desencadenar contracciones uterinas, hipovolemia, hipoproteinemia y acidosis. Deben emplearse por lo tanto fármacos que no afecten el FSU, que tengan una fijación pobre a proteínas, así como mantener una buena oxigenación y un control hidroelectrolítico y oncótico rigidos.
Dr. Jaime Rivera Flores
Fuente: Federación Mexicana de Anestesiología
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