La analgesia postoperatoria con drogas parenterales es tan util como la peridural pero produce menos complicaciones

El alivio del dolor posoperatorio puede lograrse mediante analgesia peridural continua o por inyección parenteral de drogas opioides en combinación con otros analgésicos. Los efectos sobre el síntoma son similares, pero la peridural puede dar lugar a complicaciones, prolongación del tiempo de internación y mayor intervención del equipo médico.
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Introducción
La anestesia peridural ha demostrado ser capaz de provocar mejor alivio del dolor después de cirugía abdominal que la analgesia con opioides. En algunos tipos de cirugía también se comprobó que mejora los resultados y la situación de los pacientes, debido a que reduce los inconvenientes respiratorios, así como la incidencia de infarto de miocardio y de enfermedad tromboembólica.
A pesar de los beneficios potenciales, varios factores condicionaron el empleo de la analgesia peridural en la práctica de los autores y les indujeron a reevaluar su indicación. El primero de ellos fue un ensayo denominado MASTER, realizado en 2002, por el cual se comparaba la analgesia peridural con la opioide después de cirugía abdominal realizada a pacientes con riesgo elevado. La principal conclusión de ese ensayo fue que la epidural no redujo la mortalidad perioperatoria. Al mismo tiempo, la difusión del empleo de analgesia peridural llevó a una mayor preocupación por las infrecuentes pero graves complicaciones que puede provocar la técnica. Los autores de este trabajo refieren haber observado un absceso peridural en uno de sus pacientes.
La fisiopatología del dolor es ahora conocida como mucho más compleja de lo que hasta ahora era considerada. No parece adecuado esperar que un único agente o técnica sean capaces de bloquear los múltiples sitios y procesos involucrados. Hay pruebas de que mediante el empleo de una combinación de drogas analgésicas con diferentes modos de acción se logra mayor eficacia, se reducen los efectos colaterales y hasta se puede prevenir la aparición de dolor crónico.
La confluencia de estos factores determinó cambios en la práctica de los autores. Después de trascurridos muchos años durante los cuales se recomendaba analgesia peridural a los pacientes, optaron por cambiar a un régimen integrado por seis drogas: ketamina, clonidina, morfina, tramadol, paracetamol y un antiinflamatorio no esteroide. Esta modificación fue llevada a cabo con el objeto de lograr un alivio satisfactorio del dolor a la vez que evitar los riesgos derivados de la invasión del espacio epidural.
El presente estudio tuvo por objeto evaluar un régimen multimodal integrado por las seis drogas mencionadas y comparar los resultados obtenidos en una serie previa de pacientes a los cuales se les aplicó analgesia peridural.

Métodos y resultados
En abril de 2002 se compararon los resultados de los 54 pacientes que recibieron el régimen multimodal (MM) integrado por seis drogas, con una serie de 59 pacientes que previamente habían recibido analgesia peridural (o epidural que es su otra denominación) (EPI). En todos los casos tanto el cirujano como el anestesista fueron los mismos. El dolor se midió a través del puntaje de una escala verbal de 0 a 10 en reposo. A lo largo de los tres primeros días del posoperatorio el puntaje fue satisfactorio tanto para el grupo MM como para el grupo EPI, y los resultados cuantitativos de la escala fueron similares. Complicaciones de importancia sólo se hicieron presentes en el grupo EPI: absceso peridural en 1 paciente, depresión respiratoria en 2, neumonía en 3, tromboembolismo venoso en 3, delirio en 7, bloqueo alto en 7 y bloqueo motor en 3. Se produjeron cuadros de hipotensión con una frecuencia 4.8 veces mayor en el grupo EPI. El empleo de antieméticos fue similar en ambos grupos (24% en el MM y 26% en el EPI). Se observaron en cambio las siguientes diferencias: el grupo MM requirió menos tiempo de preparación de la analgesia, hubo menor dependencia a la permanencia en la unidad de cuidados especiales y menor tiempo de internación hospitalaria.

Discusión
Los autores manifiestan haber adherido a una tendencia al abandono de la analgesia peridural después de operaciones en el abdomen y encontraron que la aplicación de seis analgésicos combinados era una alternativa muy satisfactoria.
La calidad del alivio del dolor fue comparable entre el grupo que recibió drogas y aquel otro al que se aplicó anestésico en el espacio peridural. Los picos de dolor fueron más elevados en pacientes pertenecientes al grupo EPI durante el primer y segundo día del posoperatorio, situación que puede interpretarse como debida a la desaparición brusca del bloqueo segmentario. Por el contrario, esta situación no se presentó en el grupo MM porque la cobertura con analgésicos fue mucho más uniforme a lo largo del día.
Hacen notar que las complicaciones en ambos grupos fueron similares y estuvieron dentro de los patrones habituales de las operaciones que por lo general se llevan a cabo en esa región anatómica.
La complicación más grave fue el absceso peridural. Creen que esta eventualidad debe ser más común de lo que parece, si bien en esta serie se hace muy notable porque el universo es relativamente pequeño. Informan que la incidencia que se acepta para esta complicación es de 1 cada 800 punciones peridurales.
Les sorprende que a pesar de haberse esperado más complicaciones tromboembólicas y respiratorias, cuando cambiaron por el método multimodal aquellas tuvieron una incidencia menor. Interpretan el hecho a partir de la demora en la movilización de los pacientes con infusión continua a través del catéter peridural y a los efectos secundarios que ella provoca, tales como la hipotensión postural y el bloqueo motor.
Si bien reconocen que el delirio estuvo presente, no lo atribuyen enteramente a la analgesia, sino a la falta de sueño, porque al permanecer los pacientes en una sala de cuidados intensivos, se los somete a reiterados y frecuentes controles que perturban su descanso.
Si bien demostraron que al cabo de la primera semana los pacientes del grupo MM requirieron menos analgésicos, no pueden afirmar si en verdad el dolor era menor o si se habían habituado a él en esta etapa del posoperatorio.
Creen que uno de los logros más importantes del régimen multimodal es la disminución del tiempo de internación, y no solamente por los beneficios que esto significa, sino especialmente porque se comporta como indicador de que las complicaciones fueron menores que las ocurridas por efecto de la instilación peridural.
Reconocen que la metodología es objetable porque los grupos comparados no son contemporáneos, el número de pacientes carece de la suficiente fuerza estadística, la magnitud de los efectos secundarios se interpretó a partir de registros pasados en las historias clínicas y porque el estudio fue retrospectivo. Sin embargo, cuenta a favor de la muestra sobre la que se fundamentaron los resultados el hecho de que todos los pacientes que la integran fueron asistidos por el mismo cirujano y anestesista, lo cual confiere a la serie una particular homogeneidad.

Conclusiones
Para la cirugía colorrectal fue positivo el cambio de analgesia posoperatoria peridural a multimodal, porque esta última produjo alivio comparable del dolor pero en cambio generó menos complicaciones, efectos colaterales, intervención del equipo tratante y tiempo de internación. Estos resultados no coinciden con los de literatura previa que favorecía la analgesia peridural con respecto a los opioides parenterales ya sea solos o en combinación con analgésicos simples. Ambos métodos dieron lugar a un alivio similar del síntoma, pero tanto el tiempo de preparación del procedimiento analgésico como la dependencia de la unidad de cuidados intensivos y el período de internación, fueron todos significativamente menores con la analgesia mediante una combinación de drogas suministradas por vía parenteral en comparación con la instilación de anestésicos en el espacio epidural.

Anaesthesia and Intensive Care 35(2):230-238 Abr, 2007