20 agosto 2010

Seguimiento de índice biespectral durante la sedación con sevoflurano, midazolam, propofol

Anesthesiology
Número: Volume 95(5), November 2001, pp 1151-1159

El índice biespectral (BIS) se ha utilizado para medir la profundidad de sedación. Idealmente, para guiar el manejo anestésico, la amplitud de BIS puntuaciones de nivel de sedación diferentes no deben solaparse, y el BPI debe ser independiente de medicamento que se usa. Este estudio evaluó la capacidad del BIS para predecir la profundidad de sedación entre sevoflurano, propofol y midazolam. Calidad de la recuperación también se comparó.

Para leer este artículo:

Seguimiento de índice biespectral durante la sedación con sevoflurano, midazolam, propofol
Ibrahim, Andra EMD *; Taraday, Julie KBA †; Kharasch, Evan DMD, Ph.D. ‡
Información Sobre El Autor
* Profesor Adjunto, Departamento de Anestesiología de la Universidad de Washington. † Estudiantes de Medicina de la Universidad de Washington Escuela de Medicina. Profesor ‡, Departamento de Anestesiología y Química Medicinal (adjunto), Anestesiólogo Personal, Puget Sound (Seattle), Centro Médico de la Administración de Veteranos.
Recibido del Departamento de Anestesiología, Universidad de Washington, Seattle, Washington.
Presentado para su publicación 16 de enero 2001.
Aceptado para su publicación 30 de mayo 2001.
Con el apoyo de Abbott Laboratories, Abbott Park, Illinois, y por la Beca No. DA00417 de los Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland. Dr. Kharasch ha recibido honorarios hablando de los Laboratorios Abbott.
Presentado en parte en la reunión anual de la American Society of Anesthesiologists, Dallas, Texas, 11 de octubre de 1999.
Dirección de correspondencia con el Dr. Kharasch: Departamento de Anestesiología, Universidad de Washington, 1959 NE calle Pacific, Caja 356540, Seattle, Washington 98195-6540. Dirección de correo electrónico a: kharasch@u.washington.edu. Los artículos no estarán disponibles de los autores. reimpresiones artículo individual puede adquirirse a través del sitio Web de Diario, http://www.anesthesiology.org.

Resumen

Antecedentes: índice biespectral (BIS) se ha utilizado para medir la profundidad de sedación. Idealmente, para guiar el manejo anestésico, la amplitud de BIS puntuaciones de nivel de sedación diferentes no deben solaparse, y el BPI debe ser independiente de medicamento que se usa. Este estudio evaluó la capacidad del BIS para predecir la profundidad de sedación entre sevoflurano, propofol y midazolam. Calidad de la recuperación también se comparó.

Métodos: Los pacientes sometidos a cirugía con o regionales anestesia local y sedación fueron asignados al azar a sevoflurano (n = 23), midazolam (n = 21) o propofol (n = 22). La sedación se valoró a los observadores de Evaluación Alerta-sedación puntuación de 3 (responde lentamente a la voz). BIS y la evaluación de los observadores de Alerta-La sedación se midió cada 5 min. predicción de probabilidad de BIS (PK) se comparó entre las drogas. La recuperación fue evaluada por el BIS y Dígito Símbolo de sustitución y las pruebas de memoria.

Resultados: índice biespectral del personal de respuesta a la voz fue muy diferente a los no respondedores (86 ± 10 vs 74 ± 14, media ± DE;P <0,001) Sin embargo, la variabilidad de ancho y se superponen en el BIS se observaron (-75o percentil 25, que respondieron vs no respondedores: 79-96 vs 65-83). BIS de respondedores fue diferente para el sevoflurano versus propofol y midazolam. BIS fue mejor predictor de la sedación con propofol o sevoflurano de midazolam (PK = 0,87 ± 0,11, 0,76 ± 0,01 y 0,69 ± 0,02, respectivamente;P <0,05). A los 10 minutos después del procedimiento, 76, 48 y 24% de sevoflurano, propofol, midazolam pacientes, respectivamente, volvieron a los valores basales Digit Symbol resultados de sustitución (P <0,05). Emoción-desinhibición ocurrió en el 70, 36, y el 5% de sevoflurano, propofol, midazolam y pacientes, respectivamente (P <0,05).

Conclusión: las puntuaciones individuales BIS muestran una gran variabilidad, lo que hace difícil predecir la profundidad de la sedación. La relación entre el BIS y la profundidad de la sedación no pueden ser independientes del agente anestésico. Calidad de la recuperación fue similar entre las drogas, pero la emoción se produjo con frecuencia con sevoflurano.



El índice biespectral (BIS) se ha utilizado como medida de los efectos hipnóticos de agentes anestésicos. Aunque más comúnmente usado como una medida de la hipnosis durante la anestesia general, el BIS también se ha utilizado durante la sedación. BIS se ha utilizado para evaluar la profundidad de la sedación con propofol, 1,2 midazolam, 3 y sevoflurano. 4,5 Específicamente, el BIS ha sido evaluado por su capacidad para predecir la respuesta al comando, 5,6 deterioro de la memoria, 7 de aprendizaje durante la anestesia, 8 y el movimiento de la incisión de la piel. 9-11 Estos informes han intentado correlacionar los valores BIS a las mediciones clínicas para predecir la profundidad de la sedación-anestesia. Drummond 12 sugirió que si un monitor de profundidad de sedación se destina para su uso como una guía confiable y precisa de la gestión de la anestesia, dos condiciones deben cumplirse: (1) no sólo es necesario que el promedio de los valores medidos por el dispositivo en dos profundidades diferentes de anestesia ser estadísticamente diferentes, pero también hay solapamiento debe existir entre el rango de valores observados en esos dos estados, y (2) la elección del agente anestésico no debería tener efecto sobre los valores medidos que diferencian a distintas profundidades de la anestesia. La evidencia reciente ha puesto en duda la capacidad del BPI® monitor (Sistemas Médicos de aspecto, Nantick, MA) para cumplir estas condiciones. una gran variabilidad en el BIS y la superposición de las puntuaciones en distintas profundidades de la anestesia se han observado, lo que haría la diferenciación de estas profundidades anestesia difícil. 13,14 Además, varios informes han sugerido que las mediciones de BIS no puede ser independiente de medicamento que se usa. Por ejemplo, los valores de BIS durante el propofol en la pérdida de la respuesta al comando de voz era diferente cuando, el óxido nitroso de fentanilo, alfentanilo o ha sido añadido a la anestesia. 6,14,15 Cuando la ketamina se utiliza para la sedación o añadido a una infusión de propofol, la precisión fue significativamente afectados. 16,17 Por lo tanto, el BIS necesita mayor evaluación para determinar si se puede utilizar para guiar el manejo anestésico. El primer propósito de este estudio fue evaluar las mediciones de BIS a distintas profundidades de la sedación y comparar la capacidad del BIS para predecir la profundidad de la sedación entre los tres regímenes de sedación: sevoflurano, propofol y midazolam.


La sedación con sevoflurano es una técnica relativamente nueva. sedación sevoflurano se ha reportado que resultan en una recuperación más rápida de la función cognitiva que el midazolam, pero con una mayor incidencia de excitación-desinhibición. 18 propofol y midazolam son más comúnmente usados para la sedación, sin embargo, la velocidad de recuperación entre propofol, midazolam y sevoflurano no se ha comparado. Por lo tanto, el segundo propósito de este estudio fue comparar la calidad de la sedación y la velocidad de recuperación entre sevoflurano, propofol, midazolam y sedación.


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Métodos

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Los participantes

Sesenta y seis pacientes (American Society of Anesthesiologists estado I-III, con una edad, 19-76 años) se inscribieron en un estudio abierto, aleatorizado de investigación aprobado por la junta de revisión institucional de la Universidad de Washington (Seattle, WA) y por escrito consentimiento informado. Un subgrupo de 35 pacientes (23 sevoflurano, 12 midazolam) fue la Universidad de Washington cohorte de una investigación independiente multicéntrico para evaluar la calidad de la recuperación en comparación con sevoflurano con midazolam. 18 Debido a que parte de esta investigación era un subconjunto de una investigación multicéntrico comparando midazolam y sevoflurano, los pacientes se sometieron a una doble, primero en la aleatorización anidada propofol versus midazolam o sevoflurano, y luego a midazolam o sevoflurano. Los pacientes fueron programados para cirugía electiva de la duración prevista h 0.5-2 y pidió local o anestesia regional con sedación. Los individuos fueron excluidos si estaban embarazadas, que toman opioides o sedantes en las 24 h antes de su inscripción, o en riesgo de aspiración. Todos los pacientes en ayunas durante un mínimo de 6 h antes de la cirugía. N opioides preoperatoria o antieméticos profilácticos se les dio. perfusión de remifentanilo fue permitida para la analgesia durante la colocación de la anestesia regional. No sedación preoperatoria otros estaba permitido.


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Técnica anestésica

Todos los pacientes recibieron una mezcla de aire-oxígeno (fracción de oxígeno inspirado, 0.4 a 1.0) a 2 l / min a través de circuito circular (mascarilla conectada a un circuito anestésico semicerrado) y se asignaron al azar después de la inscripción a cualquiera de sevoflurano inhalado (n = 23), midazolam por vía intravenosa (n = 21) o propofol por vía intravenosa (n = 22). Todos los pacientes fueron monitorizados con un electrocardiógrafo, la presión arterial no invasiva, oxímetro de pulso, capnógrafo, analizador de oxígeno, y el BPI® monitor. Una máscara se aplica antes de la administración del fármaco del estudio y se realizó de forma manual o fijo con una cinta de resorte de goma para lograr un sello hermético. La presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, al final de vencimiento de dióxido de carbono, espirado final de concentración de sevoflurano, y la puntuación del BIS fueron evaluados cada 1-2 minutos durante los primeros 10 minutos de la administración de drogas de estudio o de mantenimiento hasta que se alcanzó, lo que fue más tarde, a continuación, cada 5 min. Un observador independiente que no era ciego a la droga estudio evaluó el nivel de sedación con cada minuto de Observadores de Evaluación de Alerta-Sedación (OAAS) escala 19 hasta el mantenimiento, a continuación, cada 5 min. puntuaciones BPI se registraron antes de la medición para asegurar que OAAS estímulo táctil o verbal usada para evaluar el nivel OAAS no afectó el puntaje del BPI. La sedación fue titulado a una puntuación de OAAS de 3 (cuadro 1). nivel de mantenimiento se definió como tres consecutivos OAAS puntuaciones de 3, las evaluaciones posteriores se realizaron cada 5 min. Desviación del nivel de mantenimiento se le ocurrió, que fue causada por el cambio estimulación quirúrgica o la dificultad de valoración o el mantenimiento de la sedación en el plano objetivo. El sevoflurano se introdujo poco a poco hasta una puntuación de OAAS de 3. Inadecuada (o excesiva) la sedación fue tratado por el aumento (o disminución) de la concentración por 0.2-0.6% hasta el efecto deseado se alcanzó. El midazolam se valora poco a poco en el sentido deseado. Dentro de un período de 2 min, no más de 2,5 mg fue administrada a pacientes menores de 60 años, y no más de 1,5 mg en pacientes mayores de 60 años o más. sedación inadecuada fue tratado por la administración del fármaco a la mayor por titulación lenta en incrementos considerado por el investigador para alcanzar el efecto deseado. sedación excesiva fue tratado mediante la celebración de las dosis de midazolam hasta que el paciente volvió a una puntuación de OAAS de 3. Cada dosis de midazolam administrado se registró. El propofol se administra en infusión, que van desde 25 hasta 175 mg / kg-1 · min-1, complementada con dosis en bolo de 10 a 60 mg, para alcanzar el nivel deseado de sedación. El nivel de sedación fue dirigida a una puntuación de 3 OAAS durante todo el procedimiento hasta que la última sutura o procedimiento equivalente.

Tabla 1
La anestesia local y anestesia regional se administraron a 23 y 43 pacientes, respectivamente. Detalles de la técnica de anestesia y los procedimientos quirúrgicos se muestran en el cuadro 2. la colocación del bloque se produjo antes de la administración del fármaco en estudio. Si la analgesia durante la colocación del bloque era necesario, una infusión de remifentanil (n = 5) se utilizó y se dejó de bloque después de la colocación fue completa. Iniciación de la sedación no se inició hasta que el paciente había regresado a una puntuación de 5 OAAS. fentanilo administración intraoperatoria se permite en el caso de dolor, como un tratamiento para la excitación y el movimiento excesivo del paciente, o el tratamiento profiláctico de la estimulación quirúrgica dolorosa.

Cuadro 2
La incidencia de efectos secundarios (por ejemplo, apnea, obstrucción de vía aérea, excitación) fue registrada por el observador independiente. excitación severa-desinhibición se definió como la agitación y el movimiento del paciente incontrolables que, en opinión del investigador, dio lugar a condiciones inseguras de operación o difícil, y la conversión a la anestesia general se consideró necesario. Moderado excitación-desinhibición se definió como la agitación y movimiento incontrolable que no se creía comprometer las condiciones de funcionamiento o la seguridad del paciente quirúrgico o no requerir la interrupción de la técnica. Un evento sin anestesia se definió como una técnica anestésica que no se vio complicada por la excitación, la tos, laringoespasmo, apnea, náuseas, vómitos, o efectos secundarios de otros.


hitos incluidos después del procedimiento las veces que la finalización del régimen (sutura última o procedimiento equivalente), el fármaco en estudio se detuvo, cuando el paciente se reunió la elegibilidad de descarga se define más adelante, y la descarga real de la fase 1 de la recuperación. criterios de elegibilidad de descarga se define como cuando el paciente estaba lúcido, experimentando náuseas mínima sin vómitos, dolor estaba bien controlada, y la saturación de oxígeno fue cuarto con aire de al menos 94% o línea de base.


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Índice biespectral Vigilancia

La señal de electroencefalograma fueron adquiridos con el BPI® monitor y el BPI® electrodos del sensor (A1050 modelo, versión 3.0 del software; Aspect Medical Systems) aplicado en la frente y el templo con un montaje frontal-temporal. La medición del BIS se inició antes de la administración del fármaco del estudio y se registró cada minuto durante el inicio de la sedación, a continuación, cada 5 minutos durante el mantenimiento. Al término de la cirugía, el BIS se midió cada minuto durante los primeros 5 minutos después de la droga en estudio se interrumpió, y nuevamente a los 10 min. Debido a que el anestesista no estaba al tanto de la puntuación del BIS, modificación en su dosis de drogas fueron hechos con base sólo en las guías clínicas mencionadas. El observador independiente registrado datos del BPI.


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Evaluación de la recuperación

La velocidad del despertar y el retorno de la función cognitiva basal preoperatorio fueron evaluados mediante la puntuación de OAAS, Digit Symbol sustitución de prueba (DSST), y las pruebas de memoria. Un segundo observador independiente, que desconocía el fármaco del estudio, que se obtiene puntajes en las pruebas de referencia antes de la operación y repitió estas pruebas después de la interrupción del tratamiento. La puntuación de OAAS se midió cada minuto durante los primeros 5 minutos de recuperación, a continuación, a las 10 y 30 min. El DSST requiere un objeto de sustituir los símbolos para los números, 20,21 y la puntuación DSST representa el número de sustituciones correcta completado en 90 s. El DSST se le dio al inicio (antes de entrar en la sala de operaciones) y en 5, 10 y 30 minutos de recuperación.


Las pruebas de memoria incluida recuerdo inmediato y recuerdo diferido. 18 La prueba de recuerdo inmediato utilizado grabaciones de 16 palabras, en equilibrio sobre frecuencia de palabras y el recuerdo libre normativo, a un ritmo de una palabra cada 5 s. 22-24 Una de las tres listas de palabras diferentes se utilizó para la administración de cada prueba de recuerdo inmediato. Inmediatamente después de la lista se completó, los pacientes se les pidió recordar en cualquier orden ya que muchas de las palabras como sea posible de la lista. El puntaje de la prueba de recuerdo inmediato fue el número de palabras correctas recordó inmediatamente después de escuchar a uno de tres listas de palabras diferentes. La prueba de memoria inmediata se administró al inicio del estudio y 10 y 60 min de recuperación. La prueba de recuerdo diferido involucrados pidiendo a los pacientes a recordar las palabras de cualquier presentó listas anteriormente 25 y se administró 60 min y 24 h después del final del procedimiento. El retraso en recuerdo de los ensayos de 60 min se dio antes de la presentación de la prueba de recuerdo inmediato min-60 y probado el recuerdo de las palabras de la prueba de referencia y la lista de palabras min-10. El retraso en recuerdo de los ensayos de 24 horas de prueba recuerdo de las tres listas de palabras. listas de palabras por separado no se utilizaron para la prueba de recuerdo diferido.


Subjetiva auto-evaluación de la calidad de la recuperación se midió por escalas analógicas visuales determinados al inicio del estudio y 5, 10 y 30 minutos de recuperación. Los atributos evaluados (y un puntaje de 0 a 100) incluye el nivel de atención-sedación (casi dormido al nivel de energía muy despierto), (sin energía a lleno de energía), lucidez, confusión (confusa para despejar de cabeza), la coordinación- torpeza (muy torpe de coordinar bien), ansiedad (calma, relajados a extremadamente nervioso) y náuseas (ninguno a la náusea severa).


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Análisis Estadístico

Todos los pacientes enrolados fueron incluidos en el análisis del BIS intraoperatoria, partituras OAAS, complicaciones y efectos secundarios de datos. Análisis de la Administración de Drogas estudio y recuperación de datos (OAAS, DSST, y las puntuaciones de memoria) incluido sólo los pacientes que completaron exitosamente el estudio. Una vía de análisis de varianza (ANOVA) para comparar la edad, altura, peso, American Society of Anesthesiologists situación, el fentanilo, y la administración del fármaco de estudio entre los grupos. puntuaciones BPI para la respuesta frente a pacientes que no responden, local frente regional, y el uso de opioides se comparó con t -Whitney o prueba de suma de rangos de Mann. Los datos del BPI para la capacidad de respuesta a la voz fue comparada entre los tres fármacos utilizando Kruskal-Wallis ANOVA de un sentido sobre los rangos o unidireccional ANOVA y post hoc de análisis se realizó con el método de Dunn o-Newman-Keuls método de Student para comparaciones múltiples. La relación entre el BIS y la probabilidad de una respuesta positiva a la orden verbal se determinó mediante análisis de regresión logística de un punto final cuántica (respuesta a la voz define como OAAS> = 3 y no responde a la voz define como OAAS <= 2). resultados de los exámenes DSST se compararon con una de dos vías de medidas repetidas modelo de ANDEVA, utilizando grupos de tratamiento y el tiempo como factores y sus interacciones. Escala Analógica Visual resultados, OAAS después del procedimiento y las puntuaciones del BIS, los puntajes de memoria y el tiempo después del procedimiento de eventos se compararon con un ANOVA de un factor o Kruskal-Wallis ANOVA de un sentido sobre los rangos. Post hoc de análisis se realizó con-Neuman-Keuls método de estudiante o el método de Dunn para comparaciones múltiples, o no pruebas con una corrección de Bonferroni. Género, raza, volver a OAAS preoperatoria y puntajes DSST, la frecuencia de los tipos de anestesia y los efectos secundarios se compararon con la prueba de chi-cuadrado. Post hoc análisis se realizó con el tipo de pruebas de comparación múltiple de Tukey-. Los valores de p <0,05 fueron considerados significativos. Los resultados son designados como media ± desviación estándar o mediana (rango).


Capacidad del BIS y de las mareas la concentración de sevoflurano de fin de predecir la profundidad de la sedación se evaluó mediante la predicción de probabilidad (PK). PK es la probabilidad de que un indicador predice correctamente la profundidad de la sedación. La base matemática de PK fue descrito por Smith et al. 26 Para calcular la PK, la puntuación del BIS se analizó como variable de predicción, y lo observado profundidad de la sedación fue el verdadero valor de la variable que se predice. El PK calculado en este caso es la estimación de la probabilidad de que el BPI correctamente predecir la profundidad de la sedación. Un indicador que predice perfectamente la profundidad de la sedación tiene un PK valor de 1,0, mientras que un indicador de que no realiza ninguna mejor que el azar tiene un PK valor de 0,5. PK valores calculados para BIS (para el sevoflurano, midazolam, propofol y por separado) y de la espiración sevoflurano final. El PK valores en cada una de las categorías antes mencionadas se calcularon de dos maneras diferentes. En primer lugar, el PK OAAS se calculó para indicar la probabilidad de predecir correctamente la puntuación OAAS. La puntuación de BIS fue analizado como la variable predictora y la puntuación OAAS era el valor de la variable que se predice. El PK calculado en este caso es la estimación de la probabilidad de que el BPI correctamente adivinar el resultado OAAS. En segundo lugar, el PK VC se calculó para indicar la probabilidad de predecir correctamente si un sujeto responde a comandos de voz. La puntuación de BIS fue analizado como la variable predictora, y la capacidad del sujeto para responder a comandos de voz (la capacidad de respuesta a la voz define como OAAS> = 3, la ausencia de respuesta a la voz define como OAAS <= 2) era el valor de la variable que se predicho. El PK calculado en este caso es la estimación de la probabilidad de que el BPI correctamente predecir la respuesta a la voz. PK OAAS y PK VC valores de BIS sevoflurano, BPI midazolam, propofol BIS, y las mareas sevoflurano final se compararon mediante un ANOVA de un factor. Post hoc análisis se realizó con la opción-Newman-Keuls método de Estudiantes. El método jackknife fue utilizada para calcular el SE de la estimación. 26


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Resultados

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Características de los pacientes

Sesenta y seis pacientes fueron evaluables para BIS intraoperatoria, OAAS, y sevoflurano datos de las mareas-end (sevoflurano 23, 22 propofol, midazolam 21). Tres pacientes (2 sevoflurano, 1 de propofol;P = 0,384) mostraron severos de excitación-desinhibición y se retiraron antes de tiempo durante la operación. Sesenta y tres pacientes restantes (21 sevoflurano, el 21 de propofol, midazolam y 21) fueron evaluados para recuperación de datos. No hubo diferencias significativas en género, raza, estatura, peso, o American Society of Anesthesiologists situación se encontró entre los grupos.


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Variables intraoperatorias

dosis de sevoflurano y las mareas de concentración final fueron de 0,4 ± 0,5 mínima concentración alveolar-h y 0,89 ± 0,25% (0,43 ± 0,12 concentración alveolar mínima). Promedio midazolam dosis individuales y totales fueron 9,8 ± 3,7 y 0,9 ± 0,4 mg, respectivamente. velocidad de perfusión de propofol y media dosis de bolo incremental fue de 79 ± 32 mg · kg-1 · min-1 y ± 11 mg 17, respectivamente. Sevoflurano, propofol y midazolam fueron administradas durante 68 ± 37 años y 66 ± 35 y 76 ± 36 min, respectivamente (P = 0,642). No hubo diferencias entre los grupos en el número de pacientes que recibieron fentanilo o la dosis total administrada (sevoflurano: n = 12, 81 ± 70 mg; propofol: n = 10, 70 ± 43 mg; midazolam: n = 10, 60 ± 29 mg). El tipo de procedimientos quirúrgicos y la técnica anestésica no fueron diferentes entre los grupos. Todos los pacientes que recibieron remifentanilo tuvieron una puntuación de 5 y OAAS BIS basal de 96 o mayor antes de la administración de drogas estudio. Tiempo de inicio de la sedación (minutos de la administración del fármaco de estudio inicial para el tiempo de mantenimiento ocurrido) no fue diferente entre los grupos (sevoflurano, 17 ± 10 min; propofol, 12 ± 3 min; midazolam, 12 ± 6 min). El tiempo que la sedación se desvió de nivel deseado (OAAS = 3) fue similar entre grupos (65% sevoflurano, el 60% midazolam, propofol 59%). La marea de fin de la concentración de sevoflurano fue significativamente diferente entre los que respondieron a los comandos de voz y no respondedores (0,75 ± 0,40 vs 0,93 ± 0,41%;P <0,001).


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Índice biespectral

Promedio BIS fue significativamente diferente entre los pacientes que respondieron a la voz (OAAS> = 3) y no respondedores (OAAS <= 2) (tabla 3). Sin embargo, la media de pacientes que respondieron BIS sevoflurano fue significativamente diferente de midazolam y propofol respondedores y no respondedores medio del BIS de propofol fue significativamente diferente de midazolam y pacientes que no responden sevoflurano. Las puntuaciones medias BIS de los pacientes que habían-epidural espinal fueron: 1, 2, 3 *, 6, y 11 * superiores a los pacientes que recibieron anestesia local en las puntuaciones OAAS de 5, 4, 3, 2 y 1, respectivamente (*P <0,05). No hubo diferencia en las puntuaciones del BIS entre pacientes que recibieron o no recibieron fentanilo. La relación entre el BIS y la probabilidad de respuesta a comandos verbales para todos los sujetos que recibieron sevoflurano, propofol y midazolam se determinó mediante análisis de regresión logística (fig. 1). La curva de midazolam es incompleta debido a que el más bajo registrado BIS en los pacientes que recibieron midazolam fue de 65. El BIS50 (BPI en los cuales el 50% de los pacientes responden a la voz) fue de 77 para el sevoflurano y el 61 de propofol. BIS50 no pudo ser calculado por midazolam, porque pocos pacientes que recibieron midazolam no habían respondido.

Cuadro 3 La figura. 1
probabilidad de los valores de predicción, incluyendo PVC K y PK OAAS, se calcularon para BIS (para el sevoflurano, midazolam, propofol y por separado) y de la espiración sevoflurano final. BIS fue mejor predictor (medido por PK OAAS) de profundidad de la sedación con propofol o sevoflurano que el midazolam. PK OAAS para BIS propofol (0,87 ± 0,01, media ± SEE) fue significativamente mayor que PK OAAS para todas las demás comparaciones (midazolam, 0,69 ± 0,02; sevoflurano, 0,76 ± 0,01, y las mareas sevoflurano fin, 0,40 ± 0,02;P <0,05). El PK VC del BIS sevoflurano, BPI midazolam, propofol y BIS también se comparó. No se encontraron diferencias significativas entre los PVC K valores de BIS durante la sedación con propofol (0,90 ± 0,02), midazolam (0,77 ± 0,15), y sevoflurano (0,80 ± 0,02). Para sevoflurano, el PK VC BPI (0,80 ± 0,02) fue significativamente mejor que PK VC de las mareas sevoflurano final (0,41 ± 0,03;P <0,05).


La relación entre el BIS, la profundidad de la sedación, y de las mareas, la concentración de sevoflurano final reflejó interindividuales e intraindividuales gran variabilidad (fig. 2). Por ejemplo, dos sujetos fueron sensibles a la voz en una puntuación de BIS de 41 y 52, mientras que muchos pacientes no respondían a una puntuación de BIS de 98. Ninguno de los pacientes que recibieron midazolam había un BIS de menos de 65 (a pesar de varios pacientes en un rango de OAAS 1 y 2). las puntuaciones en cada nivel BIS OAAS había un solapamiento importante (la fig. 3). Por ejemplo, los pacientes de propofol, con una puntuación de 3 OAAS había BIS puntuaciones que van desde 41 hasta 98, mientras que los pacientes con una puntuación de 1 OAAS oscilaron desde 33 hasta 95. Además, las puntuaciones percentil BIS 75a a 25a de respondedores frente a pacientes que no responden fueron 79-96 frente a 65-83, respectivamente.

La figura. 2 La figura. 3
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Las variables de recuperación

Tiempo transcurrido desde la interrupción del tratamiento debido a una puntuación de OAAS de 5 (8 ± 9, 13 ± 12, 9 ± 10 min), las condiciones para el alta (39 ± 28, 34 ± 17, 35 ± 17 min), y la descarga real de la fase 1 de la recuperación (40 ± 38, 31 ± 35, 40 ± 47 min) no fueron diferentes entre sevoflurano, propofol y midazolam, respectivamente.


Después del procedimiento OAAS resultados se midieron cada minuto durante los primeros 5 minutos, luego a 10 y 30 min después de la interrupción del tratamiento. No hubo diferencias en las puntuaciones promedio OAAS en cualquier punto de tiempo después del procedimiento. Tampoco hubo diferencias significativas en el porcentaje de pacientes que alcanzaron puntuación de 5 OAAS en cualquier punto de tiempo después del procedimiento. Todos los pacientes regresaron a una puntuación de 5 OAAS a los 30 minutos después del procedimiento.


la recuperación cognitiva se midió con DSST y pruebas de memoria. Los puntajes promedio DSST no fueron diferentes entre los grupos. Sin embargo, el porcentaje de pacientes cuyos resultados DSST volviendo al valor basal fue significativamente mayor para el sevoflurano a 10 minutos en la recuperación (fig. 4). recordar las puntuaciones inmediata y la retirada pruebas retrasó durante la recuperación no fueron significativamente diferentes entre los grupos. No se observaron diferencias entre sevoflurano, propofol y midazolam para cualquier puntuación de la escala analógica visual.

La figura. 4
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Efectos secundarios

Todos los pacientes enrolados se incluyeron en este análisis. Dos pacientes sevoflurano y un paciente propofol (P = no significativa) experimentó excitación severa-desinhibición y se retiraron del estudio y análisis de recuperación de datos, pero no análisis de intraoperatoria y-efecto secundario de los datos. La presencia de desinhibición-excitación moderada fue más frecuente con sevoflurano y propofol (16 [70%] sevoflurano, 8 [36%] propofol vs 1 [5%] midazolam;P <0,05 para todas las comparaciones pareadas). La náusea fue más frecuente con sevoflurano (5 [22%] sevoflurano vs 0 propofol y midazolam;P <0,05). No se observaron diferencias en la incidencia de tos, laringoespasmo, apnea y otras complicaciones entre los grupos. La incidencia de un evento libre de anestésico fue significativamente mayor con midazolam (17 [81%] midazolam vs 7 [30%] sevoflurano y 11 [50% propofol];P <0,05 para todas las comparaciones).


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Discusión

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Índice biespectral

La evaluación de la profundidad de la sedación ha sido tradicionalmente realiza mediante la observación de los parámetros clínicos como el aspecto, la respuesta a la voz, el dolor y la estimulación quirúrgica. Estos parámetros son cualitativos, y la evaluación de la respuesta de voz requiere estimulación del paciente, el cual puede alterar la profundidad de la sedación. BIS tiene la ventaja de no requerir la estimulación de los pacientes y proporciona una medida cuantitativa. Drummond 12 sugiere que ciertas condiciones se cumplen antes de BIS se puede utilizar para guiar el manejo anestésico: "En primer lugar, no sólo los valores promedio obtenido de los dispositivos de dos estados distintos son estadísticamente diferentes, sino también el rango de valores observados en esos dos estados no deben solaparse. "Aunque BIS ha demostrado ser una medida eficaz de la profundidad de la sedación con propofol, midazolam, isoflurano y sevoflurano, 1,3,4,6,27 el BPI se muestra una variabilidad significativa, y la superposición de las mediciones entre los distintos profundidad de la sedación hace que sea difícil de utilizar como una guía del manejo anestésico. En nuestra investigación, medio del BIS decenas de pacientes que respondieron a la voz fueron significativamente diferentes de los que no respondieron. Sin embargo, los puntajes individuales BIS demostrado una gran variabilidad, lo que hace difícil confiar en un solo valor BIS para predecir la profundidad de la sedación. Además, el rango de valores de los pacientes que no respondían a la voz superpuesta con el rango de valores de los pacientes que respondieron a la voz. En los niveles de sedación profunda, varios pacientes mostraron puntuaciones muy altas BIS (normalmente interpretado para sugerir que el paciente está despierto), y varios pacientes que se despierta con puntajes bajos BIS. Estos resultados son similares a los reportados en otros lugares. Por ejemplo, Trineo y Donovan 28 no encontraron diferencias entre los puntajes promedio del BIS en pacientes despiertos en comparación con las puntuaciones BPI media de los mismos pacientes en el momento de falta de respuesta (medida por el tiempo de caída de la jeringa ") después de la inducción de propofol. Gajraj et al.13 encontraron una media BIS valor durante la conciencia de los 85 (rango, 56-98), pero los valores de BIS durante la inconsciencia se superponían y varió de 40 a 94. Iselin-Chaves et al.14 informaron de cuatro pacientes que respondían a la voz con una puntuación de BIS de aproximadamente 50, y un paciente con una puntuación de OAAS de 1 (que no responde a pinchar leve) y un BIS de 95. Vidrio et al.27 informaron un paciente que respondía a una voz en el BIS de aproximadamente 40. Mychaskiw et al.29 informaron de un caso de recuerdo explícito de los acontecimientos intraoperatoria con un BIS de 47.


La segunda condición es que "los valores umbral crítico que distinguen a la profundidad de la anestesia estados de interés no debe verse influido por la elección del agente anestésico."12 En nuestra investigación, el BIS fue influenciado por la elección del agente anestésico. BIS del sevoflurano y propofol los pacientes con frecuencia se redujo a menos de 60, mientras que el BIS de los pacientes midazolam nunca fue inferior al 65 a pesar de varios pacientes alcanzar una puntuación de OAAS de 1 (no responde). Además, medio del BIS resultados de los respondedores sevoflurano fueron significativamente diferentes de BIS decenas de midazolam y propofol respondedores (BIS50 para el sevoflurano fue de 77, pero BIS50 de propofol fue 61), y las puntuaciones de los pacientes que no responden BIS propofol fueron significativamente diferentes de los de sevoflurano y midazolam que no respondieron. La capacidad predictiva (medido por el PK OAAS) reveló que el BIS fue un predictor más exacto poco de profundidad de la sedación con propofol o sevoflurano de midazolam. Otros investigadores también han encontrado que el BIS es la influencia de agente anestésico. Por ejemplo, Mi et al.15 encontraron valores BIS a falta de respuesta a comandos de voz, había 66 con propofol solo en comparación con 75 años cuando se administró propofol con fentanilo. Kearse et al.6 BIS encontró un50 de 65 de propofol solo pero el 76 de propofol con óxido nitroso. El valor combinado para BIS50 propofol, isoflurano y midazolam medido por Glass et al.27 era de 67. Iselin-Chaves et al.14 informaron una BIS50 de 64 de propofol solo y 72 para alfentanil más propofol. La pérdida de respuesta a la voz se produjo en un BIS puntuación media de 65 años con la infusión de propofol a 94 cuando la ketamina se ha añadido a la pauta de sedación. 17 En otro estudio se encontró que los niveles de BIS y sedación con ketamina no se correlacionan. 16 adición de opioides a isoflurano o anestesia con propofol también se ha encontrado para disminuir la correlación con el movimiento del paciente. 10 Vernon et al.9 encontró que los valores de BIS de los pacientes que recibieron alfentanilo-isofluorano y no respondió a la incisión no podían ser diferenciados de los valores de BIS de los pacientes que recibieron propofol -alfentanil y se trasladó en respuesta a la incisión.


La explicación de estas variaciones en el BIS no se conoce. Una interpretación es que la anestesia regional puede aumentar la variabilidad entre pacientes. Se ha especulado que la anestesia espinal y epidural puede tener un efecto sobre el BPI. 30 Morley et al.31 encontraron que la anestesia espinal aumentó el BPI, principalmente debido a un aumento en el poder en la ola] banda beta [. En contraste, los pacientes con epidural lumbar y anestesia general combinada había un BIS aproximadamente 10 unidades inferiores que aquellos con una sola anestesia general, en la marea-la concentración de sevoflurano mismo fin. 32 En la presente investigación, no hubo diferencia significativa entre los pacientes en el BIS con o sin anestesia regional. Los opiáceos pueden afectar a los valores BIS. Un estudio encontró una correlación significativa entre la dosis de remifentanil y puntuación de BIS, 33 mientras que otros encuentran que el BIS no puede distinguir la vigilia de la pérdida de respuesta a la orden durante la inducción de fentanilo. 34 Por otra parte, BPI varía considerablemente durante midazolam y anestesia fentanilo y no una medida exacta de profundidad de la anestesia cuando se utiliza esta combinación de agentes. 35 La presente investigación no encontró diferencias en las puntuaciones del BIS en los pacientes que recibieron o no recibieron fentanilo. En este estudio, la administración de remifentanil antes de la operación puede ser efectuado BIS intraoperatoria. Sin embargo, el número de pacientes que recibieron remifentanilo fue pequeño, el remifentanil se elimina rápidamente, y todos estos pacientes tenían un BIS mayor o igual a 96 y una puntuación de 5 OAAS antes de iniciar la sedación, por lo que es poco probable. Otra posibilidad podría ser que los diferentes componentes de la anestesia (pérdida del conocimiento, motor o obtunding respuesta hemodinámica) tienen diferentes mecanismos, por lo que un solo índice no puede ser capaz de medir correctamente la profundidad de la anestesia. 36 La variabilidad puede ser causada por nonelectroencephalograph señales eléctricas, que causa de un artefacto común y corromper a los cálculos del BPI y puede ser más prominente durante la sedación que la anestesia general. Esto incluye la aparición de la frecuencia de la actividad facial electromiógrafo de altura, lo que hace que el BPI a cometer un error mayor. variabilidad BIS también puede ser consecuencia de la variación en el montaje de los electrodos. 37 Por último, la puntuación BPI representa un 30-s de promedio móvil de los datos recogidos con anterioridad, además de un tiempo de retraso adicional para el procesamiento de señales, por lo que los frecuentes cambios en la profundidad anestésica no reflejan una constante estado y la variabilidad intrapaciente aumento de la BPI de datos. En resumen, con base en los datos encontrados en esta investigación, el BIS como monitor para la profundidad de la sedación no cumplía ninguno de los dos criterios propuestos para guiar el manejo anestésico.


Otras investigaciones han utilizado PK para evaluar la capacidad del BIS para medir la profundidad de la sedación. 4,14 A pesar de estos resultados, se mostraron mayor precisión del BIS como indicador de la profundidad anestésica que la encontrada en esta investigación, este puede ser el resultado, en parte , las diferencias en los métodos. Katoh et al.4 sevoflurano administrado a profundidades que van desde la sedación hasta anestesia general, y lo hizo antes del inicio de la cirugía y los pacientes se mantuvieron en un nivel constante de la sedación durante 15 minutos sin estimulación. Iselin-Chaves et al.14 voluntarios sanos estudiados mantuvo con infusiones controladas diana de propofol y alfentanil en estado de equilibrio de 10 min. Por el contrario, los sujetos fueron sometidos a cirugía con las condiciones y los niveles de estimulación que se cambian constantemente, causando alteraciones en el nivel de conciencia y el BPI. Electroencefalografía efecto se ha encontrado a la zaga de los cambios en la anestesia (en concreto, las mareas sevoflurano final), posiblemente debido a la dinámica o receptor relacionado neuronales o el tiempo necesario para la anestesia de lavado y lavado en el cerebro (t sevoflurano1 / 2keo del BIS se ha informado de que 3,5 ± 2,0 min 38).


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Fin de la espiración de sevoflurano mediciones

En contraste con Katoh et al., 4 nos encontramos con una pobre correlación entre la concentración de sevoflurano marea de fondo y la profundidad de la sedación. Katoh et al. gestionada final sevoflurano concentraciones de marea constante durante 15 minutos antes de cada medición BIS, para establecer el equilibrio y reflejan con precisión la concentración cerebral. 4 Nuestra investigación, en cambio, participan alteraciones rápidas de la concentración de sevoflurano inspirado en respuesta a las cambiantes condiciones quirúrgicas. estimulación de variable, lo cual es típico de cirugía realizada con anestesia local, conduce a una mayor variabilidad interindividual en la profundidad de la sedación por la excitación de los resultados del paciente en un estado clínico fluctuante a pesar del mantenimiento de las concentraciones de drogas constante. Por otra parte, nuestra medición final de la espiración puede no reflejar con exactitud el sitio efecto (cerebro) de concentración debido a alteraciones rápidas de concentraciones de sevoflurano inspirado. Sin embargo, nuestros resultados pueden ser más aplicables clínicamente, ya que el quirófano es un entorno dinámico que requiere frecuentes alteraciones en la concentración del fármaco en respuesta a condiciones cambiantes. Debido a las mareas sevoflurano ED50-los valores finales de la pérdida de respuesta a la orden son significativamente diferentes entre los grupos de más edad y los pacientes jóvenes, cinco relacionados con las diferencias de edad en nuestra población de pacientes pueden haber contribuido también a nuestro menor probabilidad de predicción. Por lo tanto, nuestros resultados no apoyan el uso de sevoflurano de medición de mareas-end como un indicador de profundidad de sedación inhalada cuando el sevoflurano es administrado por mascarilla facial y que requieren alteraciones frecuentes en la concentración del medicamento. BIS es un mejor indicador de la profundidad de la sedación en esta situación que las mediciones de las mareas sevoflurano-end.


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Sedación

Sevoflurano, midazolam, propofol y todas proporcionan una sedación eficaz durante la cirugía con anestesia local o regional, con una calidad similar de recuperación. Por el contrario, otros estudios han encontrado diferencias significativas. Propofol 39-42 y sevoflurano 18 sedación se asocia con una recuperación más rápida y más rápido retorno de la función cognitiva que el midazolam. Aunque la sedación sevoflurano nunca antes ha sido comparado con, bajo anestesia general con propofol, con resultados más rápido surgimiento sevoflurano en un mejor desempeño y cognitivas que el propofol. 43,44 El pequeño número de pacientes en esta investigación puede proporcionar una explicación para la falta de una diferencia significativa entre las drogas .


La mayor diferencia entre las técnicas de sedación fue la incidencia de excitación-desinhibición. Excitación presentaron con mayor frecuencia con sevoflurano seguido de propofol. excitación sevoflurano se ha comunicado raramente en adultos durante la inducción con mascarilla. 44,45 excitación propofol ha sido reportada en 14-33% de los pacientes. 46-48 La explicación para el desarrollo de excitación-desinhibición no está claro. La incidencia de excitación con sevoflurano y propofol puede parecer mayor que la observada en la práctica clínica típica posiblemente debido a que cada grupo de estudio recibieron una "pura" anestésico. Una combinación (por ejemplo, midazolam, fentanilo) puede reducir la incidencia de la excitación, desinhibición. Además, esta investigación apuntó una puntuación de OAAS de 3, mientras que muchas clínicas de sedación y anestesia monitorizada casos meta un nivel más profundo de la sedación. Debido a la alta incidencia de excitación con tanto sevoflurano y propofol, midazolam se cree que proporciona una menos agitada, sedación suave técnica, aunque sólo sea un medicamento se va a utilizar.


En resumen, las puntuaciones individuales BIS demuestran una gran variabilidad, lo que hace difícil valorar la profundidad de la sedación. BIS parece tener características específicas con las drogas. BIS fue un predictor un poco más preciso de la profundidad de la sedación con propofol o sevoflurano de midazolam. Todas las drogas proporcionan una calidad similar de recuperación, pero la excitación se produjeron con más frecuencia con sevoflurano y propofol.


Los autores agradecen a D. Warren Smith, Ph.D. (Profesor, Programa de Ingeniería Biomédica, Universidad Estatal de California, Sacramento, CA), por su contribución y asistencia con el análisis de la PK estadística, y Creger Meghan, BA (Asistente de Investigación Clínica de la Universidad de Washington, Seattle, WA), para la asistencia con la realización de esta investigación.


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