Anestesia en lugares fuera del área quirúrgica

El requerimiento del anestesiólogo fuera del área quirúrgica está en constante aumento. Es una actividad que engloba los diferentes grados de sedación, anestesia y vigilancia utilizados en la práctica habitual, pero con características diferentes a las aplicadas al paciente quirúrgico. Un entorno de trabajo “hostil” suele ser la norma. En estos casos debe procurarse el nivel de sedación-anestesia más ligero que permita el procedimiento y utilizando el menor número de fármacos posible, pero pensando que una sedación o analgesia inapropiada puede resultar en profundo disconfort o lesión para el paciente (por falta de cooperación o respuesta excesiva al estrés). Al generalizarse los procedimientos de sedación-anestesia en los “lugares alejados del quirófano”, se empezaron a reportar complicaciones graves con resultado de muerte o discapacidad grave del paciente, la mayoría de las ocasiones por problemas respiratorios y debidas muchas veces a una falta de vigilancia adecuada o una mala indicación de la sedación. Por ello, hay que tener presente que aunque cada área de trabajo va a tener unas peculiaridades que hay que conocer y que nos condicionarán la técnica de anestesia o sedación a emplear y los cuidados especiales en cada caso, el seguimiento preciso de una serie de recomendaciones para la monitorización y manejo de los pacientes para este tipo de asistencia anestésica, es fundamental para disminuir la posible morbi-mortalidad asociada, debiendo ser el nivel de vigilancia del paciente igual al que exigimos cuando trabajamos en el quirófano. El mismo principio es aplicable a los cuidados postanestésicos y criterios de alta.

RECOMENDACIONES GENERALES

El mínimo exigible imprescindible en un área en la que se vaya a realizar cualquier procedimiento anestésico es contar con:

-Sistema capaz de proporcionar oxígeno a presión a una concentración mínima del 90% y débito de 15 L/min.
-Fuente de succión (portátil o de pared).
-Equipamiento para monitorizar según todos los estándares mínimos (ECG, presión no invasiva, pulsioximetría).
-Fármacos y material necesarios para el manejo de la vía aérea y la renimacióncardiopulmonar (ambú, sondas, tubos endotraqueales, laringoscopio...).

Si el área en cuestión no dispone de estos mínimos, el equipamiento debe ser trasladado antes de proceder a cualquier tipo de sedación (aunque se haya previsto como superficial, pues ésta puede fallar o complicarse). Deberá asimismo tenerse previsto un lugar de observación o despertar para la vigilancia del paciente tras el procedimiento.

Elección de la técnica anestésica

En los casos en que la inmovilidad total no sea un imperativo, una sedación superficial puede ser suficiente (incluso en niños pequeños) para lograr un cierto grado de ansiolisis, pudiendo combinarse con infiltraciones de un anestésico local en ciertas circunstancias (vg, reparación de desgarros cutáneos, punciones medulares...). Para técnicas más dolorosas (angiografía, cateterismo cardíaco, reducción de fracturas...) o en las que la inmovilidad absoluta es necesaria durante un cierto periodo (métodos de diagnóstico por la imagen, radioterapia, exploraciones oftalmológicas...), se requerirá una sedación profunda con o sin opiodes. En general, éstos últimos deben reservarse únicamente para los procedimientos dolorosos, no debiendo emplearse simplemente en sedaciones para técnicas no invasivas (como la práctica de un escáner o una resonancia magnética). Los pacientes en los que la hipoventilación constituye un peligro especialmente importante (vg, aumento de la presión intracraneal por tumores), los de alto riesgo de presentar complicaciones cardiorrespiratorias (niños prematuros, cardiopatías avanzadas, encefalopatías graves, neumopatías con retención de CO2...) o aquellos en los que la probabilidad de obstrucción de la vía respiratoria superior está aumentada (malformaciones faciales, niños con grandes adenoides o amígdalas, obesidad...), no son buenos candidatos a una sedación profunda, sobre todo si la vía aérea no puede controlarse de manera contínua (vg, durante una exploración radiológica). En estos casos es mandatorio el control de la función ventilatoria, por lo que se debe realizar como máximo una sedación suave dosificando cuidadosamente los fármacos, precisándose así una cierta colaboración del paciente, u optar de entrada por una anestesia general con intubación orotraqueal (IOT); una opción es emplear mascarilla laríngea (en el caso de los niños, si se tiene la suficiente experiencia). La anestesia general con IOT también se elegirá cuando la técnica de sedación falla o no es suficiente, y cuando deba protegerse la vía aérea (vg, procedimientos urgentes en pacientes con estómago lleno). Los fármacos sedantes-anestésicos pueden administrarse vía oral, rectal, nasal, intramuscular o endovenosa, siendo ésta última la más predictible y segura para controlar el grado y duración de la sedación y es por ello la más indicada para la mayoría de las ocasiones. De todas maneras, no existe una droga o vía de administración de elección, siendo la más adecuada aquella que mejor se adapta a cada situación o que mejor conoce y maneja el anestesiólogo. Siempre deben administrarse suplementos de oxígeno sea cual sea la profundidad de la sedación, pues el paciente puede caer con facilidad e inadvertidamente desde un estado de sedación superficial a uno profundo con hipoventilación, obstrucción respiratoria, apnea y hasta paro cardiorrespiratorio por absorción lenta o tardía de los fármacos administrados, falta de estímulo externo o diferente respuesta individual, difícil de prever.

Monitorización

En cualquier paciente sedado, es obligado como mínimo el control contínuo de la función ventilatoria con pulsioximetría y vigilancia del ritmo respiratorio, siendo deseable el control de la presión arterial y ritmo cardíaco por ECG (imprescindible en los casos de sedación profunda o anestesia general). El que un paciente mantenga la consciencia o sea fácilmente despertable, no garantiza la preservación de los reflejos protectores ni implica que no pueda estar hipóxico o hipercápnico. A continuación, se describen algunos de los procedimientos más específicos de la asistencia fuera de los quirófanos, con unas peculiaridades que hay que conocer para la administración de sedaciones-anestesias seguras y un adecuado cuidado del paciente.

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Dra. L. Salvador
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapeútica del dolor
Hospital Clínic i Provincial. Barcelona.
Fuente: http://www.academia.cat/