Traumatismo Torácico y Anestesia

En la población general de Europa y Estados Unidos los accidentes constituyen la cuarta causa de muerte y la primera en menores de 34 años. De los pacientes admitidos a causa de traumatismos un tercio presenta lesiones torácicas, siendo los accidentes de tránsito la principal fuente de producción de éstos . Al analizar diferentes factores se ha encontrado asociación con la ingesta de alcohol y la conducción desaprensiva o de noche, la conducción a alta velocidad tiene relación con la severidad y morbimortalidad del traumatismo. Las lesiones torácicas están presenten casi en la mitad de los choferes que conducen sin cinturón de seguridad al momento del accidente. Otro de los aspectos importantes del traumatismo torácico es su gravedad. En términos globales, es responsable de un cuarto de las muertes en los politraumatizados y contribuye en otro cuarto de los fallecimientos. Lo dramático del caso es que muchas de las causas son potencialmente tratables: taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, obstrucción de la vía aérea. Al momento de ser hospitalizados, un cuarto de los pacientes es de gravedad y otro cuarto se agrava después. Se trata en general de pacientes jóvenes, es decir, población productiva con predominio del sexo masculino. Tiene una alta asociación (60 - 70%) a lesiones de otra localización, las que frecuentemente marcan el pronóstico y es por ello que habitualmente el cuadro clínico será un politraumatismo dentro del cual se debe tratar el traumatismo torácico.

Manejo Inicial

Las primeras medidas se destinan a evaluar el riesgo vital a que está sometido el paciente, determinando si la causa de esto es de tratamiento quirúrgico o no y a estabilizar las funciones ventilatoria y circulatoria. En esta fase el anestesista puede ser requerido antes de la llegada del paciente a pabellón. Se debe considerar la posibilidad de obstrucción de la vía aérea superior por cuerpo extraño, el compromiso dado por un traumatismo máxilo-facial o encéfalo craneano o bien la dilatación aguda del estómago. Debe buscarse la causa del shock, habitualmente hipovolémico, en una lesión intratorácica o de otra localización. Si el shock se acompaña de una presión venosa central elevada, se puede deber a:
- Neumotórax
- Hemotórax masivo
- Enfisema mediastínico importante
- Contusión miocárdica
- Taponamiento cardíaco

Anestesia

En términos generales sólo un 15% de los pacientes con traumatismo torácico requiere cirugía. La toracotomía de salvataje en pacientes con traumatismo cerrado está indicada sólo cuando están ausentes los signos vitales. Por lo ya descrito, la condición del paciente en general es bastante diferente de aquellos pacientes programados para una cirugía torácica electiva. Además, la técnica anestésica para este tipo de pacientes debe comprender todas las medidas consecuentes con el manejo del paciente hipovolémico o en shock. La evaluación de estos pacientes debe ser lo más completa que la situación permita. Siguiendo a los exámenes de rutina (hemograma, uremia, glicemia, protrombina) se debe contar con el estudio radiológico de tórax que es indispensable para tener un índice de las probables complicaciones, además de evaluar alguna patología pulmonar previa aún cuando la presencia de complicaciones intratorácicas puede dificultar su interpretación. En urgencia los estudios de función pulmonar se restringen al análisis de los gases en sangre. Los otros medios de diagnóstico se emplean de acuerdo a la necesidad del caso clínico en cuestión. La tomografía computada de tórax presenta una gran sensibilidad en la pesquisa de lesiones así como en la detección de hemotórax y neumotórax mínimo que la radiografía es incapaz de diagnosticar. La broncoscopía tiene su lugar en la evaluación de la integridad de la vía aérea y en la limpieza de secreciones o elementos sólidos productos de aspiración de contenido gástrico o elementos presentes en la boca al momento del accidente. La ecocardiografía transesofágica representa un elemento muy útil en la evaluación de estos pacientes ya que aparte de tratarse de un método no invasivo y rápido, es capaz de entregar información sobre la condición hemodinámica (precarga y contractilidad), dar índices de contusión miocárdica y evaluar la integridad de la aorta.

Monitoreo

Dada la urgencia de esta cirugía y de emergencia en determinadas situaciones como las heridas cardíacas por arma blanca, frecuentemente se está obligado al inicio rápido de la anestesia, no siendo posible la instalación de monitoreo sofisticado o invasivo, ya que la realización de procedimientos antes de la inducción sólo produce demora en la corrección quirúrgica y muchas veces no son necesarios después de ésta. Debe instalarse un electrocardioscopio y un aparato automático para medir la presión arterial (método oscilométrico). Aparte de esto debemos aprovechar al máximo lo que la clínica nos entrega: coloración de piel (palidez, cianosis), llene capilar, color de la sangre en el campo operatorio. La instalación de una vía central siempre es posible una vez que la cirugía ha comenzado, utilizándose principalmente para la administración de drogas vasoactivas ya que su utilidad como evaluación de la volemia en esta cirugía es más que discutible. La indicación de un catéter de arteria pulmonar no es materia de discusión, su instalación en una situación de urgencia debe ser sopesada en su relación costo-beneficio. En este sentido la presión arterial invasiva da un índice más fiable de la precarga ventricular izquierda que la PVC o el capilar pulmonar con el paciente en decúbito lateral. A causa de las múltiples variables puestas en juego en esta cirugía es muy posible la producción de episodios de hipoxemia y/o hipoventilación por lo cual el oxímetro de pulso y el capnógrafo son recomendados toda vez que ellos estén disponibles en el pabellón. Debe instalarse una sonda vesical y un método de medición de la temperatura central, como es de indicación en todo shock hipovolémico.

Técnica

El lugar de la anestesia regional en urgencia está limitado a una técnica de analgesia post-operatoria o en lesiones parietales extensas que por dolor afectan la mecánica ventilatoria y el mecanismo de la tos; resulta particularmente útil en los pacientes añosos con lesiones esqueléticas. Raramente se puede realizar una técnica mixta con anestesia general, en el contexto de la cirugía torácica de urgencia. Estos pacientes deben ser tratados como portadores de estómago lleno, utilizando todas las medidas descritas en la inducción de la anestesia. Se debe instalar un drenaje torácico cada vez que exista un hemo-neumotórax antes o durante la inducción anestésica, en caso que ese hemitórax no vaya a ser abordado quirúrgicamente. Si el estado hemodinámico es inestable, pentotal y propofol deberían evitarse. Como alternativas válidas de inducción están la ketamina, el etomidato y los narcóticos. En caso de neurotrauma concomitante están más indicados pentotal, propofol y etomidato; la ketamina puede ser usada si el aumento de la presión intracraneana es compensado con la mantención o aumento de la presión de perfusión. La mantención de la anestesia generalmente se realiza con gases halogenados, los que presentan varias ventajas: inhiben la irritabilidad de la vía aérea siendo capaces de revertir la broncoconstricción, a diferencia de fentanyl tienen una eliminación rápida lo que permite evaluar la condición ventilatoria del paciente en el postoperatorio inmediato, dan una razonable estabilidad cardiovascular aún considerando pacientes cardiópatas o hipertensos.

Autor: Dr. Mauricio Ramos