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26 febrero 2009
25 febrero 2009
El gran momento (Vida de William Thomas Morton)
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En 1819, nació en Charlton, Massachusetts, uno de los hombres que se asocia a la historia de la anestesia: William Morton. La historia de la anestesia en el siglo XIX tuvo un comienzo prometedor con el uso de inhalaciones anestésicas con fines quirúrgicos. Humphry Davy llamó la atención en 1800 sobre las propiedades narcóticas del óxido nitroso, conocido también como gas de la risa. Químicos anglosajones solían embriagarse fácilmente en su laboratorio probando todas estas sustancias, especialmente los vapores del éter sulfúrico. El médico inglés H. Hill Hickman propuso en 1828 a la Academia de Medicina de París la aplicación de este efecto en cirugía, pero la ciencia oficial, representada en esos momentos por Velpeau, rechazó tal invento por creer que la supresión del dolor era una quimera. Quizás fue Crawford Williamson Long (1842-1843), de Danielsville, el primero en realizar una operación cruenta con el uso de estos vapores. Poco después, Horace Wells (1815-1848), dentista de Connecticut, usó el óxido nitroso en las extracciones dentarias (1844). Sin embargo, el mérito de instaurar la anestesia en cirugía se debe al dentista de Boston William Thomas Morton. Estudió con Horace Wells en Hartford, Connecticut. Pero dejó la odontología para estudiar medicina en Harvard y hacerse alumno privado de Charles T. Jackson. Éste, incluso, le invitó a vivir en su casa. Morton investigó la manera de realizar extracciones dentales sin dolor. Probó el éter, que le fue sugerido por Jackson, quien lo probó en animales. Persuadió al cirujano John Collins Warren la posibilidad de ensayarlo en intervenciones quirúrgicas, tras haber realizado una demostración odontológica el 30 de septiembre de 1846 en la persona de Eben Frost. Al día siguiente apareció la noticia en el diario local. Warren aceptó y tuvo lugar en el Hospital General de Massachusetts el 16 de octubre de 1846. Extirpó un tumor cervical a un tal Mr. Gilbert Abbott. Al terminar Warren exclamó "Señores, esto no es un truco". El gas utilizado fue el éter, que Morton llamó Letheon. Quiso patentarlo, pero al descubrir que se trataba de éter, perdió la oportunidad. Pocos días después utilizaron la anestesia George Hayward (1791-1863) y Henry Jacob Bigelow (1816-1890). Ese mismo año (1846) también se introdujo en Europa. Morton quiso que el gobierno le recompensara porque se había ofrecido una suma a quien descubriera un método para operar sin dolor. Pronto hubo otros candidatos como Horace Wells, Crawford Long y el propio Jackson. Morton murió de un accidente vascular cerebral en Nueva York el 15 de julio de 1868, a la temprana edad de 49 años, sin verse recompensado.
18 febrero 2009
Carro para el manejo de la Vía Aérea Difícil
Hay evidencia reconocida que estadisticamente entre un 8 a 9% de las intubaciones son dificultosas, para ello es de gran importancia la preparación del material y del paciente, los casos de intubación difícil y su repercusión clínica han determinado acuerdos entre los expertos en que cuanto mayor sea el grado de preparación previa, mejores los resultados que se obtienen y menor la incidencia de riesgos. Por lo mencionado anteriormente, hoy en día es imprescindible disponer de un carro para el manejo de la vía aérea difícil, donde se pueda disponer de todos los elementos útiles (que veremos a continuación) para resolver éstos casos y también es importante disponer de unas unidades (maletines para intubación difícil) más pequeñas que contengan aquellos elementos mínimos que faciliten resolver los casos de emergencia, sobre todo en lugares o áreas alejadas del quirófano.
Existen centros hospitalarios en USA que cada 3 quirofanos hay un carro de vía aérea dificultosa , ademas de las áreas de UTI y la de emergencias.
Los contenidos de un carro para el manejo de la vía aérea difícil o "carro de intubación difícil" deben adecuarse a cada centro y preferencias o habilidades desarrolladas en el manejo de los distintos dispositivos relacionados con la intubación y/o ventilación y que a continuación exponemos para un hospital general, sin mencionar las excepciones para uno donde se realice anestesia pediátrica, emergencias y cuidados intensivos.
El carro tiene que ser rodable con 4 ruedas una de las cuales tiene que tener freno y otra direccional 4 cajones de diferentes dimensiones para que cada equipo corresponda a ser ubicado en su correspondiente cajón , con precinto de seguridad para todas sus cajones en conjunto de color celeste color identificado como vía aérea, gabinete para 2 fibroscopios , sujetador para cilindro de oxigeno.
Laringoscopio rígido de fibra óptica luz XL ( luz blanca de xenon ) (mango normal y corto) con ramas rectas de Miller N° 1, 2 y 3 y curvas de Macintosh N° 1,2, 3 y 4 de distintos tamaños. Pilas de repuesto.
Laringoscopio de punta articulada N° 2 , N° 3 y N° 4.
Laringoscopio óptico Airtraq N° 2 y N° 3 con cámara de vídeo
Cánula orofaríngea
Cánulas nasofaríngeas
Resucitador Ambu manual, adulto y pediátrico.
Mascarillas faciales, varios tamaños. ,0, 1 , 2 , 3, 4 , 5 y 6
Tubos endotraqueales con balón (TET) clasificados por tamaño. desde 5.0mm, 5.5 mm, 6.0 mm , 6.5 mm, 7.0 mm, 7.5 mm, 8.0 mm y 8.5 mm
Guías o fiadores semirrígidos para TET, de tipo Eschman o Bougie, estiles que permiten elevar el extremo distal del TET, tipo Schroeder,. Estilete luminoso.
Fibrobroncoscopio (FB) flexible(5), de recomendación el de calibre de 4 mm (o superior, salvo claro está en neonatos/pediatría), y al menos 60 cms de longitud, tipo FBS4T2 (Machida). Fuente de luz para FB. Protocolo de limpieza y mantenimiento del FB.
Fibroscopio rígido (Bullard, Wu Scope).
Mascarilla facial para intubación fibróptica orotraqueal, y cánulas especiales (Williams, Berman, Ovassapian) para el mismo fin, Canula VAMA
Equipo para intubación retrógrada.
Equipo para acceso quirúrgico urgente de la vía aérea (cricotirotomía, traqueotomía).
Equipo para la ventilación de urgencia no quirúrgica: Incluye Mascara Laríngea angulada descartable N° 1 , 1.5 ,2, 2.5 , 3 , 4 , y 5 , Combitube, Fastrach descartable N° 3 , 4 y 5 (y TET Brain 7.0 mm, 7.5 mm,8.0 mm para ésta).
Sistema/manureductor para ventilación jet, Manujet.
Sistemas de detección de CO2 expirado.
Cánulas orofaríngeas de distintos tamaños (# 8, # 9, # 10, # 11)
Bomba de aspiración manual tipo res-cue pump
Otros:
Forceps de Magill N°1 , N° 2 y N° 3
Mordedores de boca
Sondas de succión de varios calibres.
Cilindro de aluminio portátil 400 litros de oxígeno con manorreductor.
En las áreas donde potencialmente sea necesaria el manejo de urgencia de la vía aérea(10), box de paradas, radiodiagnostico (especialmente en TC, resonancia magnética y radiología intervencionista), salas de endoscopias, se debe disponer de un maletín color naranja de emergencia con apertura de 180° compartimentado (o kit) de vía aérea difícil . El contenido mínimo debe de constar de:
Laringoscopio rígido de fibra óptica luz XL ( luz blanca de xenon ) (mango normal y corto) con ramas rectas de Miller N° 1, 2 y 3 y curvas de Macintosh N° 1,2, 3 y 4 de distintos tamaños. Pilas de repuesto.
Guías o fiadores semirrígidos para TET, de tipo Eschman o Bougie, estiles que permiten elevar el extremo distal del TET, tipo Schroeder,
Laringoscopio de punta articulada N° 2 , N° 3 y N° 4.
Laringoscopio óptico Airtraq N° 2 y N° 3
Mascara Laríngea angulada N° 1, 1.5 , 2, 2.5 , 3, 4 y 5
Fastrach descartable N° 3 , 4 y 5 (y TET BRAIN 7.0 mm, 7.5 mm,8.0 mm).
Tubos endotraqueales con balón N° 6,5 mm, 7.0 mm, 7.5 mm , 8.0 mm y cánulas orofaringeas de distintos calibres (acorde a las necesidades potenciales según tipo de pacientes).
Combitube adulto pequeño y adulto grande
Resucitadores Ambu adulto y pediátrico.
Cilindro de portátil de aluminio de 400 lts con manorreductor
Bomba de aspiración manual tipo res-cue puma.
Xenon: El anestésico del futuro
El xenón (Xe) es uno de los gases nobles de la tabla periódica de los elementos, que existe en la atmósfera con características monoatómicas en condiciones normobáricas y normotérmicas. Fue descubierto por W. Ramsay y M. W Travers en 1898. Los primeros en describir sus propiedades anestésicas fueron Cullen y Gross en 1951 pero no fue sino hasta la década pasada cuando se incrementaron los estudios sobre éste gas. El gas es incoloro, inodoro, y aunque virtualmente es inerte y no forma enlaces covalentes con otros elementos (excepto bajo condiciones extremas) su capa externa llena de electrones puede ser polarizada y distorsionada por moléculas cercanas creando dipolos inducidos. Esta distorsión le permite interactuar y ligarse a proteínas tales como la mioglobina y las bicapas lípidas. El coeficiente de partición aceite-gas para el Xe es de 1.9 y el coeficiente de partición sangre-gas de 0.114, menor que la del óxido nitroso (0.47) lo que provoca una rápida inducción y emersión de la anestesia. Desde hace 30 años se ha aceptado que el CAM es de 71%, pero actualmente ha sido cuestionado por Nakata y cols. quienes realizaron un ensayo clínico, determinando que el CAM era de 63.1%. Este gas no sufre ninguna biotransformación en el cuerpo y es espirado en su forma original. Su capacidad para interactuar con las proteínas celulares y los constituyentes de la membrana celular es presumiblemente el responsable de su potencia anestésica. El Xe inhibe la bomba de calcio de la membrana plasmática en forma similar a los anestésicos volátiles, siendo el responsable de un aumento de la concentración de calcio intracelular y consecuentemente de una alteración de la excitabilidad. Ejerce efectos analgésicos por supresión de la respuesta nociceptiva de las neuronas del asta dorsal de la médula espinal , un efecto que quizás sea mediado por la inhibición de los receptores N-metil-D-aspartato del asta dorsal de la médula espinal independiente de los receptores Mu 2-adrenérgicos o para opioides . El Xe además de producir analgesia tiene la capacidad de producir hipnosis y amnesia, un perfil farmacológico similar a la ketamina, otro conocido antagonista del receptor de glutamato NMDA. Durante las últimas décadas, ha surgido el acuerdo general de que los anestésicos generales modifican la liberación presináptica de neurotransmisores, ya que afectan su síntesis, almacenamiento y secreción; además actúan en una o más de las super-familias de proteínas de canales iónicos controlados por ligandos que incluyen al receptor del ácido gamma-aminobutírico tipo A (GABA-A), receptores para glicina, acetilcolina, nicotina, 5-hidroxitriptamina (5-HT3), y receptores de glutamato. Se considera que el receptor GABA-A es el blanco primario de los anestésicos volátiles e intravenosos. Algunos estudios sugieren que los mecanismos moleculares del óxido nitroso y Xe sean diferentes de los demás anestésicos volátiles e intravenosos, ya que no actúan en los receptores (GABA-A) pero inhiben en forma importante a los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA).
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04 febrero 2009
Fospropofol
El Fospropofol disódico es una prodroga del propofol soluble en agua metabolizada por el hígado y cuya farmacocinética se explica con un modelo pentacompartimental. Su uso ha sido aprobado por la FDA como hipnótico-sedante en sedación monitorizada en adultos sometidos a procedimientos diagnósticos y terapéuticos. La ventajas potenciales del Fospropofol estarían en relación con conseguir evitar la emulsión lipídica:
Dolor en la inyección
Riesgo de infección
Sobrecarga de lípidos en adminisración prolongada
Depresión respiratoria y cardiaca relacionada con la dosis
En principio la metabolización hepática produciría un pico plasmático más lento y una vida media más prolongada que el propofol. Al parecer los endoscopistas defendían el Fospropofol como un fámaco más seguro que el Propofol, pero los informes de la ASA han conseguido que se incluya una advertencia de que su uso debe limitarse a la presencia de un proveedor de anestesia.
Fuente: www.anestesiar.org
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