El Combitubo

Aunque la intubación endotraqueal sigue siendo el método ideal para el manejo de la vía aérea, principalmente en los pacientes que se consideran con estómago lleno pues los protege frente al riesgo de broncoaspiración, requiere adecuado entrenamiento y practica constante, paralela a esta consideración existe la posibilidad de pacientes que presenten dificultad para llevarla a cabo exitosamente. En el pasado, eran pocas las opciones para permeabilizar la vía aérea de una manera tan eficiente como la intubación endotraqueal. Recientemente se han diseñado otros dispositivos y algunos de ellos han logrado resultados exitosos y se han convertido en alternativas importantes pues pueden proveer adecuada ventilación y oxigenación . sin la pericia técnica que requiere el uso de los tubos, endotraqueales. De estos dispositivos los más importantes reconocidos en nuestro medio son la laringea y el combitubo. En el presente artículo se hará una descripción detallada del tubo bilumen traqueo-esófágico Combítubo, R, iniciando por el recorrido de los dispositivos esofágicos que lo antecedieron, sus características, indicaciones, ventajas, desventajas, y contraindicaciones.

1. DESARROLLO DE DISPOSITIVOS ESOFÁGICOS

Varios instrumentos esofágicos para el manejo de la vía aérea han sido diseñados intentando encontrar uno que logre proveer una adecuada ventilación sin el riesgo de broncoaspiración, principalmente para usar durante la reanimación cardiopulmonar A través del tiempo se han hecho modificaciones a medida que se han encontrado desventajas, a continuación se describirán algunos.

1. El obturador esofágico

Don Michael en 1968 diseñó un instrumento para proveer ventilación sin el riesgo de la broncoaspiración, fue el llamado dispositivo de vía aérea boca-pulmón y fue el primero de los dispositivos esofágicos. Consistía en un tubo flexible, y varios orificios en la parte media. En la porción proximal presentaba una adaptación que formaba un sello en la boca. En la porción distal era ciega y tenía un balón. El tubo entra al esófago, al inflar el balón se impide el paso de aire al estómago. El aire es suministrado por la boca del reanimador a través del tubo y pasa hacia la hipofaringe por los orificios. La nariz debía ser ocluida para que no se presentara escape y permitiera el paso hacia la glotis y de allí hacia la tráquea y los pulmones. Posteriormente Don Michael y Gordon crearon el obturador esofágico. Es un tubo semirígido de 34 cm con un balón distal y 16 orificios en la parte proximal. Una máscara es conectada en la punta proximal para formar un sello en la boca y la nariz. Cuando el obturador está en su sitio, el tubo queda en el esófago, el balón inflado se ubica bajo la bifurcación traqueal, los orificios se localizan en la hipofaringe y la máscara queda presionando la cara del paciente. Así, con una bolsa de ventilación el aire es forzado a pasar hacia los pulmones.El obturador protege al paciente contra la regurgitación y varios trabajos han demostrad o que es un medio efectivo para la ventilación de pacientes en casos de emergencia. Sin embargo, se han evidenciado varias desventajas:

1. Puede ser difícil obtener buen sello de la cara con la máscara. Principalmente en pacientes edéntulos o barbados y por lo tanto puede haber escape de aire.

2. En 8 a 20% de los casos el tubo queda en tráquea, causando obstrucción completa de la vía aérea y distensión gástrico y los intentos de reposición son usualmente inefectivos.

3. Existe riesgo de ruptura esofágica, lo que es atribuible al trauma causado por su longitud, Insuflación exagerada del balón o presión ejercida cuando hay regurgitación masiva.

4. No permite la aspiración y descomprensión gástrica.

5. No protege la vía aérea frente a la aspiración de sangre o detritus del tracto respiratorio superior.

Por todas estas desventajas el obturador esofágico fue declarado no recomendable para reanimación cardiopulmonar por la Sociedad Americana del Corazón en 1992.

2. Tubo gástro-esofágico

Fue diseñado para superar los defectos del obturador, consta de un tubo semirígido adaptado a una máscara facial. El tubo tiene también balón distal, pero no los orificios faríngeos. La máscara facial presenta dos aberturas, la una comunica con el tubo que es abierto en su interior y permite el paso de una sonda para descomprimir el estómago, y la otra que tiene proximalmente un adaptador convencional de 1 5 mm a través de la cual se oxígena al paciente con una bolsa de ventilación. El aire es forzado hacia la tráquea debido a que no se permite su escape por boca o nariz por la máscara ni hacia el esófago por el balón esofágico.

3. Tubo faríngeo-traqueal

Representa un mejoramiento del obturador y el tubo gastro esofágico. Ha sido puesto para el uso clínico en EUA y Gran Bretaña. Consta de dos tubos uno largo y otro corto. El tubo largo corre dentro del corto y termina en un balón distal cuya función es impedir la salida de material gástrico hacia la vía aérea, queda ubicado en el esófago, a través de este se puede pasar una sonda para aspirar contenido gástrico. El tubo corto termina justo en la faringe, tiene un balón más grande proximal a la salida del otro. Este balón al ser inflado oblitera la hipofaringe. Ambos balones son inflados a través de una válvula única. La ventilación se lleva a cabo a través del tubo corto. Las ventajas sobre sus antecesores son que permite la aspiración de contenido gástrico, que es posible la ventilación cuando queda en tráquea y que no es necesaria la máscara facial para la ventilación. Antes de la ventilación se debe estar seguro de la ubicación del tubo, lo que se logra con la auscultación pulmonar y gástrica y/o la aspiración por ambos tubos. Hasta ahora no hay reportes de su uso en un gran número de pacientes. Se debe tener especial cuidado en pacientes con lesiones intraorales o faríngeas pues puede crear falsas rutas.

4. Tubo traqueo-esofágico

Este instrumento consta de una máscara facial con dos aberturas, la una unida a un adaptador de 15 mm y la otra a un tubo endotraqueal. Es insertado a ciegas o con ayuda de laringoscopio. Una vez es insertado se infla el balón distal del tubo y se ventila a través de él, si es confirmada la ventilación pulmonar, esta se continuara. Si el tubo queda en esófago, una bolsa de ventilación se adapta al conector de 15 mm y la ventilación se hace con la máscara.

2. EL COMBITUBO

Intentando sobrepasar las desventajas de los dispositivos esofágicos hasta ahora nombrados, se ha desarrollado el combitubo traqueo-esofágico (Kendal Sheridan Catheter Corp., Argyle, New-York, USA). Fue diseñado por Michael Frass, Reinhard Frenzer and Jonas Zahler en Viena, Austria. Se ha venido usando en Europa y EUA desde finales de 1980. Fue aprobado para su uso por la FDA en 1988-5.

1. Descripción

El combitubo es un dispositivo para intubación que combina las funciones de un obturador esofágico y un tubo endotraqueal. Es un tubo de plástico de doble luz y funciona cuando queda ubicado en esófago o en tráquea. La máscara de los otros dispositivos fue reemplazada por un balón elástico de látex orofaríngeo, que ajusta adecuadamente con la anatomía de la faringe y sella la cavidad oral y nasal. Se consigue en dos tamaños de 37 y 41 Fr. Como ya se mencionó presenta dos luces, la luz N' 1, llamada esofágica (proximal, azul, larga) tiene una abertura proximal y una terminación distal ciega, presenta ocho perforaciones que permitirán el paso del aire hacia la laringe. La luz No 2, llamada traqueal (distal, clara, corta) es abierta proximal y distalmente. Las luces están separadas por una pared. Proximalmente ambos tubos poseen adaptadores convencionales de 15 mm para conectar sistemas de ventilación. El balón orofaríngeo está colocado próximamente a las perforaciones faríngeas y es llenado por la válvula de color azul. Distalmente se presenta un balón de menor tamaño que es llenado por la válvula clara. A diferencia del tubo faringeo-traqueal, cada balón se infla por una válvula distinta, permitiendo así el ajuste individual. Dos marcas anulares de color negro indican la profundidad de la inserción. En el empaque distribuido por la fábrica, junto con el tubo se encuentran dos jeringas una de 140 ml y una de 20 ml, las cuales se utilizan para llenar los balones proximal y distal respectivamente. Así mismo trae una sonda para aspirar de 12 fr. para utilizar cuando está en esófago.

2. Técnica de inserción

Para su inserción el operador puede situarse detrás de la cabeza del paciente o frente a ella, la lengua y la mandíbula son traccionadas con los dedos pulgar e índice de la mano no dominante. Teniendo la cabeza en posición neutra, se introduce el tubo lubricado de manera suave pero firme en la concavidad anterior, y es desplazado hacia el interior con finos movimientos rotacionales hasta que las marcas anulares de color negro queden ubicadas entre los dientes o entre las encías en los edéntulos. En algunas ocasiones será necesario hacer laringoscopia para una adecuada colocación6. Tanto los creadores como la Compañia que lo distribuye recomiendan llenar el balón orofaríngeo con 100 ml, a través de la válvula No 1 (azul) y el distal con 15 ml por la válvula N' 2 (clara)'. Sin embargo, las investigaciones con este dispositivo demuestran que para evitar el escape de aire pueden bastar tan solo 48 a 72 mll. Cuando se presenta escape se agregan 50 ml de aire al balón. Algunos recomiendan no inflar el balón distal hasta no comprobar que el tubo esta en esófago por temor a la lesión de la mucosa traqueal o las cuerdas vocales. Cuando el balón proximal es inflado ocurre un pequeño desplazamiento del tubo hacia fuera del paciente, esto hace parte del proceso de acomodación y no necesita ser desplazado a la posición original. Si el dispositivo está bien ubicado, este balón queda entre la base de la lengua y el paladar blando, esto le sirve de fijación durante la ventilación y el transporte del paciente. Luego de la inserción a ciegas, el combitubo queda en posición esofágica en 96 a 98% de las veces. De todas maneras se aconseja hacer pruebas para verificar su ubicación. Debido a que el balón esofágico evita el escape de aire por nariz o boca y el distal su entrada hacia esófago, este es empujado a la glotis y de allí hacia la tráquea y pulmones. En esta posición se puede pasar una sonda de 12 fr. para aspirar el contenido gástrico, pero no permite la extracción de secreciones de la vía aérea. Cuando el combitubo queda en posición traqueal, funciona como un tubo endotraqucal convencional.

2. 1. Verificación de la ubicación

Según sus creadores, la ventilación se debe iniciar por el tubo No 1 (azul) lo que lleva aire por la vía proximal hacia la faringe a través de los orificios faríngeos. Si se ausculta murmullo vesicular bilateral y no hay distensión gástrica el tubo quedó esofágico y por lo tanto se debe continuar la ventilación por la misma vía. Cuando por el contrario, no se ausculta murmullo vesicular y existe distensión gástrica, el combitubo esta en traquea. Sin retirar el tubo, la ventilación se hará por la vía distal (clara). En esta posición el balón orofaríngeo se desinfla en caso de regurgitación, de otra manera permanecerá inflado para fijación. Si después de estas pruebas aún no se consigue ventilación pulmonar adecuada, el balón faríngeo se infla con 50 ml adicionales de aire y se intenta nuevamente por el tubo proxima. Si aún no se logra, y según reportes, se recomienda retirar el tubo tres centímetros, pues es posible que el balón esté empujando la epiglotis, impidiendo así el paso del aire. Si después de estas maniobras, aún no hay éxito, se usará otro dispositivo. Varios autores han utilizado una pera de caucho para ubicar la posición del combitubo con la misma teoría con la que había sido usada para detectar la intubación esofágical. Si el combitubo esta en esófago, al conectar la pera comprimida a la luz esofágica (proximal), esta expandirá, pues hay contacto con aire de la tráquea a través de las perforaciones esofágicas. Al conectarse a la luz traqueal (distal), permanecerá colapsada pues su luz distal está en esófago donde hay presión negativa. Se ha demostrado en pacientes normales, que la posibilidad de error es cero, aunque se debe tener en cuenta que en individuos con obstrucción severa de la vía aérea o con obesidad mórbidase pueden tener falsos negativos (Combitubo en tráquea y la pera no expande). Teniendo en cuenta lo anterior, se ha diseñado un algoritmo para identificar la ubicación del combitubo.

3. USOS

1. Reanimación cardiopulmonar

Varios dispositivos han sido usados para facilitar el manejo de la vía aérea en reanimación, entre ellos la máscara laríngea, el tubo faringeo-traqueal y el combitubo son los más importantes. Las ventajas del combitubo sobre la primera son la protección frente al peligro de la regurgitación, aunque esto no ha sido probado en ningún trabajo, y la facilidad para su colocación con la cabeza en posición neutra.
El combitubo está indicado en reanimación cardiopulmonar siempre y cuando no sea posible intubación endotraqueal. Varios trabajos han demostrado que es un instrumento adecuado pues provee adecuada ventilación y oxigenación, con poco entrenamiento y pocos riesgos. Además se logra la permeabilización de la vía aérea más rápidamente que con la intubación traqueal lo que disminuye el tiempo de hipoxia. Sorprendentemente se ha encontrado que se logra mayor PaO 2 con este dispositivo, lo que se ha explicado por un fenómeno de auto-PEEP debido a que tiene mayor resistencia al paso del aire y por lo tanto se produce atrapamiento de este.
En varias situaciones particulares el combitubo es de gran importancia. Cuando el paciente que se intenta reanimar presenta una anatomía difícil, cuando la intubación se realiza en sitios con poco espacio (transporte aéreo, pacientes atrapados bajo escombros, etc.), cuando el paciente presenta sangrado masivo en vía aérea superior o regurgitación importante que impidan la visualización adecuada de las cuerdas y cuando se sospeche trauma cervical que impida la movilización del cuello.
El combitubo ha sido indicado como alternativa para el manejo de la vía aérea en reanimación cardipulmonar en las guías de la Sociedad Americana del Corazón". Recientemente, en una revisión de reanimación hecha por anestesiólogos de distintos grupos europeos, se ha incluido dentro del algoritmo para el manejo avanzado de la vía aérea y se recomienda que el uso de las técnicas avanzadas debe ser una decisión individual de acuerdo al entrenamiento y la experiencia de cada uno". En estudios se ha encontrado que su inserción por paramédicos es exitosa en un 70%.

2. Cirugía electiva

El combitubo ha sido utilizado para el manejo de la vía aérea en cirugía de rutina, especialmente si se prevee dificultad para la intubación o existe alguna contraindicación para ella. Su uso resulta adecuado en cantantes y actores pues su ubicación, en la mayoría de la veces esofágica, evita la posibilidad de lesionar las cuerdas vocales y en pacientes que sufren artritis reumatoidea con subluxación atlanto-axial por el riesgo de desplazamiento al realizar las maniobras de intubación. Se recomienda que, en cirugía electiva de pacientes sin signos predictores de vía aérea difícil, se realice no sólo indu¿ción sino relajación muscular para evitar que los reflejos impidan su inserción. Parece que esta no es necesaria si se usa propofol como inductor. Puede ser recomendable el uso de un antisialagogo como la atropina o el glicopirrolato para evitar las secreciones ya que no es posible su aspiración cuando provienen de la vía aérea y el combitubo está en esófago. La extubación del paciente se hará una vez haya recuperado los reflejos protectores. No se ha documentado la presencia de estrés significativo al realizarla. Hasta ahora no hay reportes de uso del combitubo más allá de ocho horas.

3. Vía aérea difícil

El manejo de vía aérea difícil es una de las situaciones más complicadas que enfrenta el anestesiólogo. La incapacidad para permeabilizar la vía aérea es responsable del 30% de las muertes atribuibles totalmente a anestesia . El combitubo ha surgido como una opción importante en dicha situación fundamentalmente cuando el paciente no se puede intubar ni ventilar. La Sociedad Americana de Anestesia lo incluye en el algoritmo para el manejo de la vía aérea difícil. El combitubo ha sido usado en el manejo de pacientes obstétricos en casos de intubación fallida. Se debe tener en cuenta que el combitubo es dispositivo supraglótico y que no sirve en las situaciones en que se presenta obstrucción glótica y subglótica (laringospasmo, edema masivo, tumores, abscesos, etc.) y por lo tanto en estos casos se debe recurrir a otra técnica.

4. U.C.I.

Cuando se presenta alguna situación de emergencia que amerite permeabilización rápida de la vía aérea, la intubación traqueal puede ser difícil por toda la monitoría que presentan estos pacientes o la ubicación de la cama que no permite una adecuada ubicación del operador. El combitubo en esta situación se convierte en una alternativa útil. Las enfermeras de UCI han tenido la misma rata de éxito en su inserción que el personal médico. Los estudios han demostrado que el combitubo es eficaz como elemento de manejo de la vía aérea durante ventilación mecánica en pacientes de unidad de cuidados intensivos por 2 a 8 horas. Cuando se estabilice el paciente y se piense que es posible someterlo al cambio de tubo sin descompensarlo, se desinflará el balón orofaríngeo, y sin sacarlo se intentará la intubación endotraqueal, si no se logra, se desinfla el balón distal para evitar la desviación de la tráquea, si es exitoso se retira el combitubo. En esta maniobra puede ser de utilidad del fibrobroncoscopio (FOB) para visualizar seguramente la tráquea. Si a pesar de lo anterior no se consigue la intubación endotraqueal, se continúa la ventilación a través del combitubo. En pacientes de UCI seleccionados, es posible mantener una adecuada ventilación con el combitubo durante la realización de una traqueostomía percutánea por dilatación. Las ventajas de esta técnica radican en evitar la necesidad de laringoscopia, la tráquea está libre de obstrucción, es más fácil la manipulación y se disminuye la posibilidad de pérdida de la vía aérea. Se debe tener en cuenta que el balón esofágico produce un leve desplazamiento lateral de la tráquea.

5. Otros usos

Existen varios reportes en la literatura del uso del combitubo en trauma maxilofacial, especialmente en el evento agudo en que el paciente presenta dificultad para ser intubado y ventilado, si se logra ventilar adecuadamente es posible evitar el acceso quirúrgico de la vía aérea pues una vez permeabilizada y asegurada se puede realizar intubación endotraqueal si esta es imprescindible de la manera relatada anteriormente. Podrían surgir inconvenientes cuando existen heridas de la faringe o la posibilidad de crear falsas rutas o por la dificultad para la aspiración de sangre o secreciones. Faltan estudios con series grandes de pacientes para que sea aceptado como elemento para el manejo de la vía aérea en esta situación. Recientemente se ha publicado un artículo en el que se sugiere hacer una modificación uniendo varios de los orificios faríngeos para hacer uno mayor, a través del cual se podría pasar un fibrobroncoscopio, haciendo posible la intubación endotraqueal con una guía de alambre.

5.DESVENTAJAS

La gran desventaja del combitubo es la imposibilidad de la aspiración de las secreciones traqueales cuando queda en posición esofágica . Sin embargo, con la innovación de los orificios faríngeos se podría evitar dicho inconveniente pues a través del orificio resultante es posible pasar una sonda de 12. Solo viene en dos tamaños, por lo que se limita a adultos por encima de una estatura (ver contraindicaciones).

6. CONTRAINDICACIONES

Las siguientes son contraindicaciones para el uso del combitubo:

· Pacientes con reflejo nauseoso intacto, independiente del nivel de conciencia.
· Pacientes con menos de 152 cm. para el 41 y menos de 122 para el 37.
· Obstrucción central de la vía aérea.
· Ingestión de sustancias caústicas.
· Patología esofágica conocida o sospechosa.


7. COMPLICACIONES

La incidencia exacta de complicaciones es desconocida. Existen reportes de la presencia de laceraciones esofágicas que pueden llevar a enfisema subcutáneo en cara y cuello o incluso neumomediastino. Se plantea que el balón orofaríngeo puede producir alteración del flujo sanguíneo con el riesgo de edema y cianosis de la lengua. Se han reportado casos de ruptura esofágíca, aunque a diferencia del obturador esofágico el riesgo es pequeño.


8. CONCLUSIONES

El combitubo es un nuevo dispositivo para el manejo de la vía aérea que se ha ganado un lugar en reanimación cardiopulmonar y el manejo de la vía aérea difícil, fundamentalmente en casos de no intubación - no ventilación. Se ha usado en otras situaciones como trauma maxilofacial, unidad de cuidados intensivos y durante cirugía electiva; sin embargo, se necesitan estudios prospectivos con número importante de pacientes para consolidar sus indicaciones. Se han reportado varias complicaciones pero hasta ahora la incidencia real de estas es desconocida.

Autores:
Nelson Javier Fonseca Ruiz
Elmer Gaviria Rivera
Fuente: Sociedad Colombiana de Anestesiología
http://www.scare.org.co/