Bloqueo del plexo braquial

El plexo braquial puede ser bloqueado en 5 niveles diferentes: interescalénico, supraclavicular, infraclavicular, axilar y humeral medio. El plexo braquial pasa entre el músculo escaleno anterior y el músculo escaleno medio y allí es abordable en el bloqueo interescalénico. Más abajo antes de la clavícula por fuera de la yugular externa es abordable en el bloqueo supraclavicular. Si lo abordamos en el surco delto-pectoral por debajo de la clavícula y con la aguja en dirección a la apófisis mastoides ipsilateral hablamos de bloqueo infraclavicular. Cuando abordamos el plexo a nivel de la axilar hablamos de bloqueo axilar. Existe un abordaje aún más bajo a nivel humeral medio (mid-humeral block). La arteria axilar y los nervios están envueltos en una vaina aponeurótica (que va desde la fascia cervical profunda hasta la axila) que permite la realización de los llamados bloqueos perivasculares. El latido arterial es la referencia a buscar y trabajamos con la aguja cercano a él (ello ocurre a nivel axilar y en el bloqueo 3-en-1 de la extremidad inferior). Antes de llegar a la axila el plexo se divide en varios nervios: musculocutáneo, mediano, cubital, radial, axilar y circunflejo. Dentro de la vaina aponeurótica existen septos que determinan mayor o menor efecto de los AL una vez inyectados dentro de ella. A pesar de ello se trabaja con inyección única (algunos colegas prefieren identificar cada uno de los nervios por neuroestimulación). Cuando utilizamos el neuroestimulador obtenemos una serie de respuestas motoras según el nervio estimulado.

1. Nervio circunflejo o axilar: contracciones deltoides (abducción brazo)
2. Nervio musculocutáneo: flexión del codo en supinación
3. Nervio mediano: flexión y abducción radial de la muñeca, pronación del antebrazo (flexiona la falange proximal del pulgar), flexión y adducción del pulgar con flexión dedos I-III interfalángica distal)
4. Nervio radial: extensión del codo, extensión y abducción radial de la muñeca, extensión y flexión dorsal de la mano, extensión de los dedos
5. Nervio cubital: flexión y abducción de la muñeca en dirección cubital y flexión de los dedos IV-V

El plexo braquial tiene una forma de reloj de arena con la estrechez a nivel medioclavicular. Ello significa que a ese nivel (infra y supraclavicular) tenemos más probabilidad de bloquear todos los nervios que a nivel interescalénico alto donde el hombro se bloquea pero cuesta bloquear el territorio cubital del antebrazo y mano. En la zona axilar (distal a la estrechez del reloj de arena) pueden fallar las zonas radial y musculocutánea. Por ello es conveniente conocer la zona quirúrgica concreta a intervenir.


Bloqueo axilar

El abordaje en esta zona implica que del plexo ya se han formado los nervios periféricos del brazo. El nervio axilar o circunflejo y el musculocutáneo (que contiene las fibras del nervio cutáneo lateral del antebrazo o accesorio del braquial cutáneo interno) emergen del plexo por encima del nivel de abordaje. Se coloca el brazo a bloquear en abducción no mayor de 90º con flexión del antebrazo y el paciente en decúbito supino. Por detrás del surco bicipital medial a nivel de un 2 cm distales a la línea axilar se detecta el latido de la arteria axilar. El lugar de punción se ubica ligeramente por encima de la arteria. Se practica un habón cutáneo de mepivacaína o lidocaína al 1% y se introduce la aguja de neuroestimulación 22G, 15º y 50 mm paralelamente a la artera axilar y a unos 30º de inclinación respecto al plano de la mesa de soporte del brazo. Se obtienen contracciones en el área del mediano o mejor aún el radial. Se busca el umbral de neuroestimulación a 0,2-0,3 mA y se inyectan 40 ml de ropivacaína al 0,5% o de mepivacaína al 1%. Si la estimulación es del nervio musculocutáneo no debemos inyectar ya que a este nivel corre al lado del músculo coracobraquial pero por fuera de la vaina, por lo que el bloqueo fallaría. El bloqueo se puede realizar sin neuroestimulacion con o sin parestesia, y empleando una aguja de epidural de Hustead o Tuohy para cateterizar la vaina en caso de rehabilitación o analgesia postoperatoria mantenida en el tiempo, o un equipo específico de cateterización de plexo (aguja de neuroestimulación con introductor de teflon). La cateterización no es simple y a veces se percibe resistencia al paso del catéter. Hay que aspirar siempre antes de inyectar tanto a través de aguja como de catéter. Con esta técnica (aguja de Husmead) hemos descrito bloqueos a largo plazo utilizando sistemas portales. Hay que recordar que hay que bloquear el nervio intercostobraquial y el accesorio del braquial cutáneo interno con un pequeño rodete de anestésico local en la zona de punción, en la cara interna del brazo, para evitar el dolor del torniquete si éste se ha de usar.



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INDICACIONES:
Cirugía del codo, antebrazo y brazo.

CONTRAINDICACIONES:
No hay contraindicaciones específicas, salvo la negativa del paciente, la infección de la zona o la alergia a anestésicos locales.

COMPLICACIONES:
Inyección intravascular inadvertida (aspirar siempre antes de inyectar), hematoma de la vaina.

Autores:
Dr. Jose L. Aguilar,
Dr. X. Sala-Blanch,
Dr. M.A. Mendiola
Asociación Andaluza-Extremeña de Anestesiología

Fuente: www.aaear.org