La mayor parte de los procedimientos de resección pulmonar vía toracotomía y virtualmente todos los procedimientos realizados por videotoracoscopia necesitan bloqueo pulmonar y ventilación a un solo pulmón. Los tubos de doble luz son los dispositivos de aislamiento pulmonar más utilizados en anestesia para cirugía torácica. Existen tubos de doble luz derechos e izquierdos, que designan el lugar de alojamiento de su extremo distal.
2) una curva preformada que permite la entrada preferencial a cualquiera de los bronquios y
3) manguitos bronquial y traqueal separados.
Debido a diferencias en la anatomía bronquial en los lados derecho e izquierdo, los tubos están diseñados específicamente para el lado derecho o izquierdo.
Los tubos de doble luz izquierdos presentan un extremo distal que se aloja en el bronquio principal izquierdo. Desde este extremo distal se ventila la totalidad del pulmón izquierdo, mientras que el pulmón derecho se ventila desde un orificio situado en la tráquea. El bronquio principal izquierdo mide aproximadamente 4,5-5,5 centímetros, de modo que la colocación de estos tubos es relativamente sencilla ya que hay mucho espacio para la correcta situación del tubo bronquial entre la carina y la salida de los bronquios principales, es por ello que la mayor parte de los autores recomiendan el uso sistemático de este tipo de tubos salvo en situaciones como, por ejemplo, estenosis del bronquio principal izquierdo, distorsiones anatómicas en bronquio izquierdo, aneurismas en aorta torácica descendente y en neumonectomías izquierdas.
Los tubos de doble luz derechos presentan un extremo distal que se aloja en el bronquio principal derecho desde donde se ventila el pulmón derecho mientras que la ventilación al pulmón izquierdo se realiza desde una luz independiente situada en la tráquea. El bronquio derecho principal es más corto que el izquierdo, mide aproximadamente 1,5-2,5 cm, de forma que la salida del bronquio superior derecho está muy próxima a la carina por lo que existe muy poca longitud bronquial para dejar colocado correctamente la porción bronquial del tubo.
Los tubos derecho presentan dos orificios en la rama bronquial; uno más proximal situado en la parte superior del extremo bronquial a través del cual se ventila el lóbulo superior derecho, mientras que a través del orificio situado en el extremo distal se ventila en los lóbulos medio e inferior. La dificultad en la correcta colocación del orificio de salida proximal hace que sea menos usado que los tubos de doble luz izquierdos.
Consideraciones anatómicas
La traquea del adulto tiene 11 a 12 cm de longitud. Comienza a nivel del cartìlago cricoides y se bifurca por detrás de la articulación del mango esternal. Las principales diferencias entre los bronquios principales derechos izquierdos son:
1) el bronquio derecho, que es más ancho, se separa de la traquea en un ángulo de 25 grados, mientras que el izquierdo lo hace en un ángulo de 45 grados
2) el bronquio derecho tiene ramas lobares superior, media e inferior, mientras que el izquierdo se divide sólo en ramas lobares superior e inferior y
3) el orificio del bronquio lobar superior derecho está a 2,5 cm de distancia de la carina, mientras que lobar superior izquierdo está en un punto 5 cm distal de la carina.
Los tubos para el lado derecho deben tener una hendidura en el manguito bronquial para ventilar el lóbulo superior derecho. Las variaciones anatómicas en las distancias entre el orificio lobar superior y la carina pueden producir dificultades en la ventilación de ese lóbulo con los tubos para el lado derecho.
Colocación del tubo de doble luz
Antes de insertar el tubo de doble luz es necesario revisarlo y prepararlo. El manguito traqueal puede aceptar hasta 20 ml del aire. Se recubre sin restricción el tubo con un ungüento lubricante. Ni bien la punta del tubo pasa por la cuerdas vocales se extrae el mandril y se gira la sonda 90° hacia el lado correspondiente. El tubo se introduce hasta encontrar una resistencia moderada a su paso, que indica que la punta se ha fijado firmemente en el bronquio principal. Es importante extraer el mandril antes de girar y avanzar el tubo para evitar desgarro traqueales o bronquiales. La rotación e introducción del tubo deben realizarse con suavidad y bajo laringoscopia directa continua para impedir que las estructuras hipofaringeas interfieran con la colocación adecuada.
Una vez situado el tubo en posición tentativamente correcta, se efectúan las siguientes pruebas para comprobar su ubicación.
Primero, se insufla el manguito traqueal y se ventilan ambos pulmones. Si los ruidos respiratorios no son iguales es probable que el tubo esté demasiado bajo y que la abertura de la luz traqueal se encuentre en un bronquio principal o en la carina. La extracción del tubos 2 o 3 cm suele igualar los ruidos respiratorios.
A continuación se insufla con lentitud el manguito bronquial lo cual rara vez requiere más de 2 ml.
El tercer paso consiste ventilar ambos pulmones con los dos manguitos insuflados. Esto confirma que el manguito bronquial no obstruye el hemitórax contralateral, total o parcialmente.
En la comprobación final se pinza de manera selectiva cada lado y se observa la falta de movimientos y ruidos respiratorios en el lado pinzado.
Si la presión máxima de las vías respiratorias durante la ventilación de los dos pulmones es de 20 centímetros de H2O, no debe exceder de 40 cm H2O. durante la ventilación de un pulmón.
Como se puede producir desalojamiento cuando el paciente se vira a la posiciòn decúbito lateral, la posición del tubo debe reconfirmarse en ese momento.
Indicaciones de bloqueo pulmonar
Indicaciones absolutas
Fístula bronco pleural
Enfermedad infecciosa unipulmonar
Lavado broncoalveolar unilateral
Quiste o bulla pulmonares gigante
Hemoptisis
Indicaciones relativas
Cirugía de resección pulmonar por toracotomía especialmente neumonectomìa y lobectomia superior.
Cirugía pulmonar video asistida
Aneurismas de aorta torácica descendente
Cirugía de esófago
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