Control de la via aérea

El 30% de las muertes que se atribuyen a la anestesia son debidas a la imposibilidad de mantener la vía aérea permeable. En un paciente anestesiado o inconsciente, podemos mantener la vía aérea mediante ventilación con mascarilla facial, mascarilla laríngea, o intubación oro-nasotraqueal.

Mascarilla facial
La mascarilla debe acoplarse con una mano ( en casos dificultosos como en los obesos, con las dos manos) de tal manera que al presionar la mascarilla contra la mandíbula, quede un sellado perfecto. Las mascarillas deben ser del tamaño adecuado ( nº del 0 (recien nacido) hasta el 6). A veces este sellado se ve dificultado por la presencia de barba y en los pacientes con facciones abruptas. En el paciente anestesiado o inconsciente hay una pérdida de tono de las estructuras faríngeas y caída posterior de la lengua lo que dificulta la ventilación por obstrucción de la glotis. Así mismo una lengua grande o simplemente la falta de dentición también supone un aumento en la dificultad de ventilación. Para solventar este problema podemos colocar una cánula oral (tubo de Guedel) de tal manera que queda elevada la parte posterior de la lengua y además este tubo permite el paso de aire a su través. Pero si persiste la ventilación inadecuada o no tenemos cánula , lo que siempre debemos hacer junto con el buen sellado facial, es la triple maniobra : boca abierta, subluxación mandibular y extensión del cuello. Para hacer esta maniobra es necesario sostener la mascarilla con las dos manos, por tanto necesitaremos otra persona que se encargue de la ventilación manual. Según la Sociedad Americana de Anestesiología , se define como dificultad para la ventilación con mascarilla facial :
1. No es posible para un anestesiólogo, por si solo, mantener una SpO2 > 90% usando presión positiva con O2 al 100%, en un paciente que tenia la SpO2 > 90% antes de la intervención anestésica.
2. No es posible para un anestesiólogo, por si solo, prevenir o revertir los signos de inadecuada ventilación, durante una ventilción con mascarilla facial usando presión positiva.
La dificultad a la hora de ventilar no tiene porque relacionarse con dificultad a la hora de la intubación traqueal. Durante la ventilación con mascarilla facial, la vía aérea no está protegida en caso de regugitación por lo que es importante no sobrepasar los 15 mmHg de presión positiva de insuflación, ya que a mayor presión el aire entra con facilidad en el estómago, lo que facilita la regurgitación y posteriormente la aspiración de contenido gástrico .

Mascarilla laríngea (M L)
Es un dispositivo utilizado en el manejo de la vía aérea que ocupa el vacío existente entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal. Fue diseñada por el Dr. Brain en Londres y se usa clínicamente en Europa desde 1988. La ML una vez colocada, se asienta en la hipofarínge a nivel de la unión entre los tractos respiratorios y digestivo, donde forma un sello circunferancial de baja presión en torno a la glotis, lo que permite un acceso directo a la glotis. Las alteraciones a nivel de la cavidad bucal y / o estructuras faríngea, pueden dificultar su correcta colocación. La mascarilla laríngea estandar actualmente está disponible en siete tamaños, lo que permite ser utilizada desde neonatos hasta adultos.
Ventajas:
- Puede utilizarse tanto en ventilación espóntánea, manual, o mecánica- Para su colocación no es necesario la relajación muscular
- Tanto su colocación como su retirada, no se acompaña de cambioshemodinámicos importantes
- A su través permite la intubación con un tubo orotraqueal- Es una alternativa en caso de un paciente anestesiado que no se puede ventilar con mascarilla facial- Asi mismo es una alternativa en caso de intubación traqueal difícil
Inconvenientes:
- No asegura la vía aérea en caso de broncoespasmo
- La vía aérea no queda protegida en caso de regurgitación, por lo que para evitar la insuflación gástrica se recomienda que la presión máxima en la vía aérea no exceda de20 cm H2O.

Intubación traqueal
Es la colocación de un tubo endotraqueal a través de la boca o de la nariz hasta la traquea. El siguiente esquema muestra la posición de la cabeza para la intubación endotraqueal “ posición de olfateo”.
A) La realización exitosa de la laringoscopia directa para ver la glotis requiere la alineación de los ejes oral, faríngeo y laringeo.
B) La elevación de la cabeza unos 10 cm, mediante la colocación de una almohadilla debajo del occipucio, manteniendo los hombros sobre la mesa, alinea los ejes laríngeo y faríngeo.
C) Con la extensión posterior de la cabeza a nivel de la articulación atlantooccipital se obtiene la distancia más corta a una linea recta entre los dientes incisivos y la glotis.

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Autor: Dra. R. Borràs
Institut Universitari Dexeus
Fuente: Sociedad Catalana de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor
http://www.scartd.org