Bloqueo epidural torácico

Consideraciones anatómicas

El abdomen es inervado por los segmentos dorsales D6 a D12. Para hacer la punción en el centro de la metámera necesaria de analgesia, hay que abordar el canal medular a través de los espacios intervertebrales dorsales, D10-11 o D11-12 para las intervenciones en el abdomen inferior y D7-8 o D8-9 para las intervenciones en el abdomen superior. Los bloqueos más proximales pueden ser utilizados en las intervenciones torácicas para proporcionar analgesia postoperatoria. En la región torácica media, D2-9, las apófisis espinosas son más estrechas, más próximas y tienen una angulación aguda hacia abajo, que oculta el espacio interlaminar y dificulta la localización de los ligamentos interespinosos . Las apófisis espinosas de C1-D2 son casi horizontales, mientras que los de D10-12 tienen una leve angulación hacia abajo. En la región torácica media el reborde inferior de la apófisis está justo por encima de la lámina del cuerpo vertebral subyacente. En el mismo nivel, el espacio epidural es 3-5 mm más estrecho en su parte media y lateral que en la zona lumbar (5-6 mm). La incidencia de punción dural accidental es, sin embargo, menor en el abordaje dorsal ya que el ángulo de la aguja epidural con la piel es de 45º lo que supone que la aguja tiene que atravesar una mayor distancia por el espacio epidural antes de alcanzar la dura . En una serie de 679 bloqueos epidurales realizados por Dawkins, la incidencia de punción dural fue del 2,6% con el abordaje lumbar y sólo del 1,6% con el abordaje torácico . El medio de contraste, anestésico local u otro agente inyectado en el espacio epidural medular (o caudal) puede potencialmente difundirse del modo siguiente:

—Difusión superior e inferior, sobre todo en la parte posterior del espacio epidural entre la dura y el ligamento amarillo.

—Lateralmente, a través de los forámenes intervertebrales, al espacio paravertebral para producir bloqueo neural paravertebral.

—Anteriormente, por el espacio epidural entre la dura y el ligamento longitudinal anterior.

—La absorción vascular por las venas epidurales puede llevar el fármaco al corazón y cerebro.

—La grasa epidural puede captar el fármaco.

Consideraciones técnicas

Las preferencias personales y la experiencia previa con la vía lumbar influyen en la selección de la técnica a utilizar para abordar el espacio epidural dorsal. El grupo del autor prefiere las agujas de Hustead o Tuohy de forma curva y punta roma para identificar el espacio epidural. La aguja con aletas laterales es más apropiada para las técnicas de identificación por “gota colgante”, que se basa en la presencia de una presión negativa en el espacio epidural. En la zona torácica el principal determinante de esta presión negativa es la transmisión de presiones respiratorias negativas de la caja torácica. La misma presión negativa se encuentra en la zona cervical, pero aumenta su valor negativo en el paciente sentado. Una gota de suero
salino colocada en la aguja epidural después de introducirla en el ligamento interespinoso, es succionada una vez que se haya realizado la penetración exitosa del ligamento amarillo. Los pacientes que tienen neumopatía grave pueden tener esta presión negativa anulada. Durante la inyección, al paciente se le coloca en una posición sentado, con el cuello flexionado y los pies apoyados en una silla. Los hombros del paciente deben ser sostenidos por un ayudante y sus brazos deben permanecer doblados . Lo idóneo es que el interespacio elegido esté situado en el punto medio de la banda metamérica a bloquear.

Abordaje medial

El espacio epidural se localiza a través de un espacio interespinoso por debajo del extremo caudal de una apófisis espinosa. Si la aguja es colocada en ángulo recto con respecto a la piel en este punto, contacta el borde del próximo proceso espinoso situado a nivel más caudal. Esta apófisis se utiliza como guía y la punta de la aguja se coloca para que se introduzca paralelamente con respecto a la apófisis inferior; si se introduce la aguja se puede alcanzar el ligamento amarillo.

Abordaje paramedial (lateral) (técnica de Simpson)

Se utiliza el mismo punto de referencia óseo como un marcador para encontrar el espacio interespinoso que está por debajo. La punta de la aguja se introduce en un ángulo recto en relación con la piel, hasta alcanzar la lámina vertebral. Esta es un segundo punto de referencia porque está en el mismo plano como el ligamento amarillo. A continuación la aguja se retira ligeramente y se vuelve a orientar 10º en sentido cefálico y 10º en sentido medial antes de introducirse. Si la aguja choca contra el hueso, se repite el proceso de angulación hasta que se sienta que la aguja pase el reborde superior de la lámina y se introduce en el ligamento amarillo. Con ambos abordajes, el catéter se introduce fácilmente sin la resistencia inicial que puede encontrarse en la zona lumbar. La facilidad de la introducción indica la colocación exitosa y exacta del catéter. Recomendamos comenzar el entrenamiento para el abordaje epidural torácico utilizando la técnica de Simpson.

Dosis recomendadas

En el paciente de cirugía torácica, cuanto más baja la concentración, mejor. ¿Cuánto es la más baja? Esto también se debate. Los clínicos han mostrado interés en utilizar soluciones muy diluidas en infusiones del espacio extradural, pero hasta ahora este trabajo no ha sido extrapolado a la práctica torácica. Hasta el presente, las concentraciones bajas disponibles comercialmente, tales como la lidocaína al 1% o bupivacaína al 0,25%, han demostrado ser adecuadas aunque otros autores han utilizado bupivacaína en infusión extradural continua porque había una frecuencia de somnolencia del 80% en los pacientes que recibieron este fármaco al 0,25%. Cualquier bloqueo muscular producido probablemente será mínimo y suficientemente caudal en el neuroeje para alivar los espasmos de la musculatura abdominal sin ejercer un efecto de supresión excesiva de la tos del paciente. La infusión continua de una solución anestésica débil también puede reducir la presencia de hipotensión. Para la inyección extradural intermitente, una pauta clínica general que funciona de manera satisfactoria es intentar lograr un volumen de 1 ml de anestésico local por dermatoma que uno se propone bloquear . No obstante, la toxicidad es un efecto adverso que debe ser conocido por los profesionales. Los niveles sanguíneos del anestésico local indican si pueden presentarse efectos tóxicos, tales como convulsiones o depresión miocárdica, y se conoce desde hace tiempo que algunas de las elevaciones mayores y más rápidas de nivel sanguíneo de anestésico local se producen después de inyección intercostal. Esto se debe en parte a la vascularidad del tejido y en parte a la necesidad de hacer inyecciones frecuentes y repetidas para lograr una analgesia constante y duradera.

* Anestésicos locales: 5-8 ml para lograr el bloqueo epidural torácico de D2-1 (punta del catéter a nivel torácico medio D4-7). Dosis mayores producirían una mayor difusión caudal y bloqueo de los segmentos lumbares bajos y sacros.

* Opiáceos epidurales: debido a su lipofilia, el fentanil y sufentanil deben ser administrados en un mayor volumen de inyección (20 ml) cuando se administra la dosis por catéter lumbar para proporcionar una analgesia adecuada para los procedimientos torácicos y del abdomen superior.

* C o m b i n a c i o n e s : recomendamos el uso de una solución PCA epidural que contenga 0,125% bupivacaína-fentanil 12 µg/ml a una velocidad de infusión de 2 ml/h más dos dosis optativas de 0,5 ml (a un intervalo mínimo de 20 minutos). Evidentemente, es necesaria una dosis de carga previa de 5-8 ml de bupivacaína al 0,25-0,375% + 50 µg de fentanil . La morfina epidural a bajas dosis (0,2 mg/h)-bupivacaína (10 mg/h) ha demostrado no evitar la deambulación por bloqueo simpático o por adaptación cardiovascular deficiente. Los niños también pueden beneficiarse de la anestesia y analgesia por vía epidural torácica.

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J.L. Aguilar*, M.A. Mendiola*, J.A. de Paz**, H. Ribera**, J. Valdivia**, S. Botella**

*Jefe de Servicio Anestesia. Clínica Femenia. Universidad Islas Baleares. Palma de Mallorca. España.
** Médico Adjunto Servicio Anestesia. Clínica Femenia. Universidad Islas Baleares. Palma de Mallorca. España.

Fuente
http://revista.sedolor.es/