Anestesia y analgesia peridural torácica para cirugía oncológica

La cirugía oncológica curativa o paliativa requiere a menudo de prolongadas operaciones de tórax, abdomen o ambos. Estos procedimientos quirúrgicos pueden tener una duración de varias horas, frecuentemente se asocian a pérdidas significativas de sangre y temperatura y pueden requerir asistencia respiratoria mecánica e intubación prolongada, dependiendo de la técnica anestésica. Es más, los pacientes no sólo pueden experimentar severo dolor postoperatorio, sino también perturbaciones profundas de la función pulmonar, gastrointestinal y, ocasionalmente, cardíaca. El uso de una técnica anestésica que permita condiciones quirúrgicas óptimas, reducción en la pérdida de sangre, una recuperación rápida de la anestesia, extubación temprana y excelente analgesia en el postoperatorio, puede tener un impacto significativo en la recuperación del paciente de este insulto quirúrgico mayor. Es posible tener un paciente totalmente despierto y libre de dolor al final de la cirugía, incluso después de procedimientos quirúrgicos del tórax y abdomen de varias horas, con dosis adecuadas de anestésicos locales peridurales intraoperatorios, disminuyendo las dosis de los anestésicos inhalatorios y opioides. Bromage, en 1978, defendió el uso de esta técnica anestésica combinada para pacientes sometidos a grandes procedimientos quirúrgicos. El uso de esta técnica perioperatoria, combinada con una temprana ingesta oral y movilización en el postoperatorio —se ha comprobado— acorta el tiempo para la deambulación, la capacidad de toser y eliminar secreciones bronquiales y la tolerancia a ingerir líquidos por boca poco después de la cirugía, estando libre de los efectos colaterales de una anestesia general prolongada. A pesar de los avances en analgesia peridural y manejo del dolor agudo, muchos anestesiólogos son reacios a administrar anestésicos locales peridurales por temor a la hipotensión y bradicardia asociadas con el bloqueo simpático. Los autores de este artículo presentarán sus puntos de vista sobre las ventajas y desventajas de la técnica de anestesia general combinada con anestesia peridural para pacientes sometidos a grandes cirugías de tórax o abdomen, enfatizando específicamente el uso de anestésicos locales peridurales, para permitir una reducción en el uso de anestésicos generales y minimizar el impacto sistémico de la agresión quirúrgica.

Técnica anestésica óptima para anestesia combinada general/peridural torácica

Ubicación del catéter peridural cerca del dermatoma de la cirugía

Steinbrook revisó dieciseis estudios publicados desde 1977 que examinaron la influencia de la analgesia postoperatoria con opioides peridurales/anestésicos locales versus opioides intravenosos, en pacientes sometidos a cirugía abdominal. En ocho de los estudios, donde se pusieron los catéteres peridurales a nivel T11 o superior, la función intestinal postoperatoria se recuperó significati-vamente más rápido cuando se utilizó anestesia/analgesia peridural, que en los pacientes que recibieron analgesia con opioides intravenosos. Esta ventaja se perdía cuando el catéter peridural se colocaba a nivel lumbar. Hay dos explicaciones probables para esta observación. Una posible explicación es que el uso de bupivacaína en el intra y postoperatorio permite evitar el uso de opioides intraoperatorios y disminuir los requerimientos de éstos en el postoperatorio, que pueden retardar la recuperación de la función intestinal. La otra posible explicación es que los anestésicos locales peridurales pueden disminuir el tono simpático del intestino, aumentando relativamente el tono parasimpático y el flujo de sangre al intestino, produciendo un más temprano y efectivo retorno de la motilidad intestinal. Si el catéter peridural no se pone a un nivel espinal cercano al dermatoma del dolor quirúrgico, la solución del anestésico local infundido postoperatorio (que es menos concentrado que la solución intraoperatoria usada) no alcanzará el dermatoma apropiado para obtener el efecto necesario. En lo que se refiere a control del dolor dinámico y función intestinal, no tiene sentido poner un catéter peridural lumbar en una cirugía torácica o abdominal superior. (Ver tablas I y II)

TABLA I Anestesia y analgesia peridural torácica. Sitio de inserción del catéter

•Mastectomías: C-7/T-1
•Toracotomías: T-4/T-5
•Cirugía abdominal superior: T-7/8
•Cirugía abdominal inferior: T-10/11
•Cirugía de extremidades inferiores por encima de la rodilla: L-1/2
•Cirugía de extremidades inferiores por debajo de la rodilla: L-3/4
•Cirugía perineal: L 4-5/S-1

TABLA II Técnica para colocación de catéter peridural torácico y cervical

•Cervical a T-3/4: aproximación mediana o paramediana si la vía mediana falla.
•T-4/5 a T-12/L-1: paramediana
•L-2/3 a L-5/S-1: aproximación mediana o paramediana si la vía mediana falla.

Dosis de anestésicos inhalatorios y opioides intraoperatorios

Es obvio que una ventaja de la técnica combinada peridural/general es proporcionar excelente analgesia a un paciente en el período postoperatorio y permitir el despertar inmediato de la anestesia general al final de la cirugía. La anestesia peridural proporciona: anestesia, relajación muscular y un bloqueo simpático parcial (disminuye la tensión arterial y el sangrado y aumenta el flujo sanguíneo de los miembros inferiores). Si el anestésico intraoperatorio no se minimiza después de una anestesia larga (> 2 hs.), el paciente puede tener demasiado sueño para toser, respirar profundamente, beber y/o deambular. Los opioides intraoperatorios y los anestésicos inhalatorios pueden contribuir a la depresión respiratoria postoperatoria relacionada con opioides peridurales. Al realizar una anestesia combinada peridural/general, sólo se necesitan los agentes anestésicos inhalatorios en concentraciones mínimas para conseguir amnesia y permitir, cuando es necesaria, la ventilación mecánica de los pulmones.La dosis de anestesia general intraoperatoria requerida dependerá de la edad, el estado físico del paciente y el tipo de cirugía. Los pacientes mayores requerirán menos anestésico inhalatorio que los pacientes más jóvenes, porque la CAM de los anestésicos inhalatorios es edad-dependiente. Los autores de este artículo han encontrado que menos de 0,5 CAM de anestesia inhalatoria es adecuada (ajustada por edad) para asegurar la amnesia, siempre que el bloqueo peridural se mantenga adecuadamente. Debido al riesgo adicional de depresión respiratoria postoperatoria cuando se usan opioides peridurales, nosotros creemos que es aconsejable suprimir los opioides intravenosos innecesarios. De hecho, la supresión total de opioides para cirugías mínimamente invasivas (por ejemplo: hemicolectomía asistida por laparoscopía) puede demostrar los beneficios de la alimentación oral más temprana (menos náuseas y vómitos, menos íleo y menos fatiga postoperatoria). Dosis intraoperatoria de anestésicos locales ¿Qué dosis de anestésicos locales se necesitan para proporcionar anestesia adecuada y relajación muscular abdominal intraoperatoria? Esto dependerá de la ubicación del catéter peridural, la edad del paciente y de la localización, tipo y magnitud de la cirugía. Para la cirugía oncológica abdominal superior, de León Casasola y col. establecen el bloqueo peridural con un catéter peridural torácico ubicado entre T8-10, usando bupivacaína 50 mg (0,5%. 10 ml) y una infusión intraoperatoria de bupivacaína 25-40 mg/h (0,5%. 5-8 ml/h), más morfina 0,6-1,0 mg/h durante el intraoperatorio. (Ver tablas III y IV)


TABLA III Analgesia peridural torácica y cervical. Manejo intraoperatorio

•Establecer anestesia quirúrgica con ropivacaína 1% o bupivacaína 0.5%. Corregir hipotensión antes de la inducción de la anestesia general.
•Administrar 1 ml de anestésico local por segmento a bloquear (al menos 10 ml de dosis inicial).
•Mezclar 30 ml del anestésico local con 4 mg de morfina libre de preservativos e infundir a 4-5 ml/h. Continuar infusión de anestésico local peridural hasta el cierre de piel.
•Si ocurriera hipotensión intraoperatoria, infundir cristaloides y/o hemoderivados de acuerdo al débito urinario o si está disponible a los valores de PVC. La hipotensión intraoperatoria puede no ser causada o empeorada por la anestesia peridural a las tasas de infusión antes recomendadas. La causa más común de hipotensión intraoperatoria en cirugía oncológica es la hipovolemia.
•Siempre utilizar un dispositivo de calentamiento con aire forzado para mantener la normotermia.

TABLA IV Analgesia peridural torácica y cervical. Manejo postoperatorio

•Comprobar que el catéter peridural ha sido colocado adecuadamente usando 5 ml de ropivacaína 0.5%, bupivacaína al 0.25% o lidocaína al 1.5% antes de la cirugía.
•Preparar una solución de ropivacaína 200-300 mg (o bupivacaína 200 mg) + 7.5 mg de morfina sin conservadores o 5 mg de hidromorfona + solución de cloruro de sodio al 0,9 % sin conservadores hasta completar 200 ml. Las concentraciones finales son aproximadamente: morfina 40 µg/ml, hidromorfona 25 µg/ml, bupivacaína 1 mg/ml, ropivacaína 1-1.5 mg/ml.
•Infundir a 5-10 ml.h-1, dependiendo de la edad de paciente, sitio y magnitud de la cirugía y de la dosis diaria de opioides en el preoperatorio.

Liu y col. utilizaron una dosis en bolo de bupivacaína de 75 mg para establecer el bloqueo peridural antes de la inducción de la anestesia general44. Una infusión intraoperatoria de bupivacaína 10-15 mg/h (0,1-0,15%. 10 ml/h) se mantuvo hasta la conclusión de la cirugía.Stevens y col. también usaron bupivacaína 75 mg para establecer el bloqueo peridural e infundieron una dosis ligeramente más alta de bupivacaína intraoperatoria: 20 mg/h (0,5%. 4 ml/h). En ningún estudio la hipotensión intraoperatoria fue un problema serio, siempre que la pérdida de sangre se reemplazara adecuadamente con el uso de cristaloides y, cuando estaba indicado, sangre de banco. Según los autores es necesaria una dosificación intraoperatoria adecuada de anestésicos locales que permitan una reducción de anestésicos inhalatorios e intrave-nosos para conseguir las ventajas de esta técnica.Para los pacientes sometidos a cirugía oncológica extensa bajo una técnica anestésica combinada, la colocación de un catéter arterial es aconsejable para facilitar la determinación frecuente de hemoglobina. La colocación de un catéter venoso central también puede ser aconsejable para guiar la terapia de líquidos intraoperatoria y, aun más importante, postoperatoria. En la experiencia de los autores, la hipotensión postoperatoria es normalmente debida a la hipovolemia. Ésta puede exacerbarse por las infusiones de anestésicos locales peridurales, más que ser causada primariamente por ellos. En este contexto, un monitoreo de presión venosa central permitirá un reconocimiento más fácil de la causa de la hipotensión postoperatoria y su tratamiento.

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