Intubación traqueal fallida

Valoración de los diferentes recursos o técnicas alternativas

Las intubaciones difíciles es un tema que a todos nos preocupa, ya que representa un riesgo importante para el paciente y un reto para el anestesiólogo, sobre todo si se presentan inesperadamente. Aunque la intubación traqueal en la mayoría de los pacientes se realiza de manera rápida y sin grandes dificultades, en algunos casos resulta extremadamente difícil, y algunas veces imposible. Pueden presentarse dificultades, incluso para personas con mucha experiencia. La incidencia de la intubación difícil está comprendida entre el 1 y 4% de las intubaciones, mientras que la intubación imposible o fallida estaría entre el 0’05 y el 0’3%. En el momento actual, la intubación difícil es responsable del 33% de las muertes imputables a la anestesia. La incidencia de dificultades, así como de los fracasos depende sobre todo de la habilidad del anestesiólogo. Éstas aumentan en los quirófanos de cirugía maxilofacial y en el área de urgencias del orden de 2 a 3 veces más frecuente que en cirugía general. La principal causa de intubación difícil es la imposibilidad de visualizar el orificio glótico. Existen numerosas técnicas que permiten realizar la intubación traqueal sin necesidad de ver la glotis, son las denominadas técnicas de intubación a ciegas. Con el fin de evitar o atenuar los riesgos de una intubación difícil es importante estar prevenido ante las posibles dificultades que puedan presentarnos. Para ello aconsejamos:

1) Predicción de intubación difícil en la visita preoperatoria.
2) Estar preparados ante cualquier eventualidad previsible o inesperada. En estos momentos, debemos ser muy fríos y tener unos esquemas mentales bien definidos de lo que debemos hacer en cada momento (lo que denominamos hoy en día algoritmos). Lo que no se debe hacer es improvisar. Debe practicarse la técnica que más se domine. Es importante pues, que el anestesiólogo disponga de un abanico de posibles soluciones ante una intubación difícil a fin de disminuir la probabilidad de fracaso y adaptar su conducta a las circunstancias.
3) Disponer de un carro portátil de intubaciones de emergencia perfectamente equipado según los protocolos internos del hospital. En los casos urgentes es imprescindible tener a mano todo el material que precisemos en el fin de mantener libres las vías aéreas superiores, porque en estos casos los segundos cuentan. Así pues, no se debería efectuar ninguna laringoscopia si todo el material susceptible de ser utilizado no está perfectamente preparado y al alcance de la mano del anestesiólogo que deba efectuar la intubación. Para ello, actualmente, cada vez se recomienda más la utilidad de disponer de un carro móvil en el área quirúrgica debidamente equipado para el manejo de la vía aérea difícil. ¿De qué material debería disponer? Cada centro tiene sus preferencias y sus rutinas y lo deberá equipar según sus necesidades y experiencia. En líneas generales debería tener:
- Tubos endotraqueales de diversos tamaños
- Guías maleables largas y flexibles
- Estilete luminoso /Trachlight)
- Distintas palas de laringoscopio
- Fibroscopio flexible
- Mascarillas laríngeas
- Fatrach
- Combitube
- Set intubación retrógrada
- Cánulas para jet-ventilación
- Set de cricotireotomía (coniotomía)
Considerando el carácter habitualmente urgente de la intubación traqueal debe comprobarse frecuentemente dicho material, con el objeto de asegurarnos el correcto funcionamiento del mismo. Se repondrá inmediatamente todo el material empleado.
4) Experiencia del anestesiólogo para dominar el diferente tipo de instrumental que puede emplearse ante una intubación complicada. Carece de sentido disponer de muchos instrumentos que los anestesiólogos no sepan manejar por inexperiencia en caso de urgencia.
5) Realización de seminarios prácticos para adquirir la experiencia necesaria
ante situaciones urgentes. Somos conscientes, que en el momento actual no existe ningún instrumento en el mundo que represente la solución ideal para todas las intubaciones complicadas. Todos ofrecen ventajas, desventajas e inconvenientes. El fibroscopio flexible es el que tiene una mayor aceptación en estos momentos. Entre las intubaciones difíciles cabe destacar las esperadas y las imprevistas, así como la anestesia obstétrica.

Así pues, nos podemos encontrar ante diferentes situaciones:

1) Dificultad intubación prevista: caso urgente.
a) Paciente colaborador
b) Paciente no colaborador
c) Paciente con el estómago lleno

2) Dificultad intubación imprevista: paciente dormido
a) Paciente que ventila bien con mascarilla
b) Paciente que ventila mal con mascarilla

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Fuente: http://www.academia.cat/