La intubación con fibrobroncoscopio flexible

Han sido descritos numerosos métodos para facilitar la intubación endotraqueal en circunstancias atípicas con el fin de evitar la traqueostomía y por tanto las complicaciones que comporta. La introducción del fibrobroncoscopio flexible, en el campo de la anestesiología en el año 1967, ha sido uno de los caminos más efectivos en situaciones en las que la laringoscopia es peligrosa, inadecuada o imposible, ya que permite practicar con el paciente despierto y bajo visión directa una rápida, suave y atraumática intubación, aun en los casos que existan importantes alteraciones anatómicas. De hecho se le reconoce como la técnica de elección en pacientes con vía aérea difícil y los anestesiólogos deben ser capaces de manejarlo con la misma facilidad que lo hacer con el laringoscopio. Dicha técnica se realiza mejor con el paciente despierto y con respiración espontánea, disminuyendo de esta forma el riesgo de hipóxia (estos pacientes mantienen la vía aérea expédita a través de mecanismos tales como: tono muscular, posición corporal, uso de los músculos accesorios, etc.). Empleando este método se reduce asimismo el número de complicaciones inherentes a la intubación nasotraqueal a ciegas, ya que la visualización directa y constante hace que en todo momento el anestesiólogo controle sus maniobras. Actualmente la intubación mediante fibrobroncoscopio flexible se ha convertido en la técnica de referencia en los casos de intubación difícil con el paciente despierto que todo anestesiólogo moderno debe dominar. Con su empleo se consigue el 87-100% de éxitos en los casos de vía aérea difícil, dependiendo del tipo de dificultad y de la experiencia del fibroscopista.

Técnica anestésica

Con el enfermo en la mesa de quirófano, se inicia la anestesia tópica de la orofaringe, para ello actualmente empleamos lidocaina al 2% en forma de enguagues y gargarismos. Se recomienda no sobrepasar la dosis de 200-300 mg. (3-4 mg/kg). Con el fin de evitar complicaciones por sobredosificación (temblores, convulsiones, depresión respiratoria, colapso cardiovascular), si se realiza bien la técnica no cabe esperar que se alcance una concentración tóxica del anestésico local en el plasma. Además sabemos que la mucosa nasal, la nasofaringe, la lengua y la faringe son fácilmente anestesiadas con la aplicación de agentes tópicos. Su máxima eficacia se consigue a los 10-20 min. y su efecto dura aproximadamente unos 20 minutos. Preoxigenamos al paciente con oxígeno al 100% durante cinco minutos, y mantenemos la oxigenación durante toda la exploración con el fin de evitar una posible hipoxia mientras duran las maniobras de la intubación. La oxigenoterapia la efectuamos mediante:
- Catéter nasal o gafas nasales
- Mascarilla facial con un agujero para el fibroscopio flexible
- A través del canal de aspiración del fibroscopio.
Mediante este método se han descrito complicaciones graves, como distensión gástrica, rotura gástrica y barotraumas. Acto seguido introducimos la punta del fibroscopio por el orificio nasal que encontremos más grande y permeable con el fin de conseguir el menor traumatismo posible al pasar el tubo endotraqueal. Notamos que hemos pasado la nasofaringe por la pérdida de resistencia al avance del mismo. Avanzamos lentamente hasta visualizar la epíglotis y las cuerdas vocales; instilamos nuevas dosis de lidocaina al 2% a través del canal de aspiración del fibroscopio y después de algunos minutos la relajación de las cuerdas permite la introducción atraumática del fibroscopio en la tráquea (reconocemos que estamos en ella, por la protusión de los anillos traqueales en la mucosa). Como consecuencia de la excesiva introducción del fibroscopio es muy probable que aparezca una visión absolutamente rosa o bien que no se reconozcan las estructuras, entonces debemos retroceder unos centímetros, aspirar o desconectar la succión y avanzar nuevamente. El momento más difícil y doloroso de la endoscopia es el paso del tubo endotraqueal por la nariz y cuerdas vocales por lo que muchas veces es necesario profundizar la sedación y potenciarla con una analgesia complementaria, con el objetivo de dar un mayor confort y aumentar la amnesia y la sedación del paciente. Se desliza entonces el tubo sobre la vaina del fibroscopio que actúa como guía con movimientos suaves continuos, rotatorios y con una presión firme hacia dentro de la tráquea, una vez verificada la correcta posición del mismo (a 4-5 cm. de la carina) se retira el fibroscopio y se induce inmediatamente la anestesia general.

La intubación nasotraqueal con fibroscopio

La laringoscopia por vía nasal es más fácil y confortable, se necesita menor colaboración del paciente. Desde el punto de vista técnico la vía nasal tiene las siguientes ventajas:
a) Es más fácil mantener el fibroscopio en la línea media y la anatomía de la nasofaringe facilita la dirección del fibroscopio hacia la laringe.
b) Más fácil acceso a la laringe, pues, una vez pasado el cavum se llega directamente a las cuerdas vocales.
c) Evita el riesgo de mordedura del aparato.
d) Requiere menor cooperación del paciente.
e) Produce menos náuseas, tolerándose mejor que la vía oral.
f) Sin embargo, es mucho más traumatizante en el momento de introducción del tubo hacia la orofaringe.
Para los anestesiólogos que no tienen mucha práctica en el manejo del fibroscopio existe otro procedimiento que nos facilita la intubación nasotraqueal que consiste en introducir en primer lugar el tubo nasotraqueal por el orificio nasal elegido hasta la orofaringe. A continuación se desliza el fibroscopio a través del tubo hasta rebasarlo y bajo visión directa guiamos la punta del fibroscopio hasta introducirlo en la tráquea; una vez alcanzada la carina, se desliza el tubo endotraqueal a lo largo del endoscopio hasta su correcto emplazamiento. Los inconvenientes de la intubación nasotraqueal, sobrevienen sobre todo debido a los problemas anatómicos de las fosas nasales que podemos encontrarnos, tales como: desviación del tabique nasal, o hipertrofia de los cornetes, en cuyo caso se puede producir traumatismos con hemorragias que nos dificultarían la visión.

Intubación orotraqueal con fibroscopio

La intubación oral con fibroscopio puede ser más difícil que la nasotraqueal debido al mayor ángulo agudo que forma la orofaringe con la laringe (casi en ángulo recto). Dicho paso puede ser facilitado mediante el empleo de cánulas orales diseñadas para este propósito, que ayudan a mantener el fibroscopio en la línea media y evitan que el paciente accidentalmente muerda y dañe el aparato. La vía oral es la peor tolerada por el paciente despierto, ya que el manejo del área faríngea puede producir náuseas, lo que implica un importante riesgo de vómito y aspiración. Asimismo, la intubación orotraqueal con el paciente anestesiado puede resultar difícil debido al colapso de la vía aérea, sobre todo en la zona de la hipofaringe por la caída de la lengua y epiglotis. Hay dos posibilidades de actuación, la primera es ventilando y oxigenando al paciente intermitentemente entre intento e intento de intubación con el fibroscopio. En estos casos es aconsejable colocar al paciente en la posición de olfateo y emplear la pala del laringoscopio para elevar las estructuras orofaríngeas y facilitar la visualización de cuerdas. Tiene el inconveniente de que el tiempo de apnea es limitado y el riesgo de hipoxemia es alto.

Dr. Pau Casals

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