El concepto de interacciones medicamentosas involucra cualquier efecto que aparezca con la administración de más de un fármaco. Estos efectos pueden ser benéficos o adversos. Los mecanismos pueden ser farmacéuticos, farmacodinámicos o farmacocinéticos. Algunos podrán trascendencia clínica y otros no. El tema es muy amplio y se encuentra desarrollado en forma excelente en libros especializados. Aquí nos referimos sólo en forma general, sugiriendo algunas conductas al respecto.
El anestesiólogo se enfrenta en su práctica clínica habitual con niños que vienen recibiendo medicamentos para diferentes patologías y debe resolver:
• Si continúa con ellos.
• Si los suspende.
• Si modifica la pauta de administración.
Para ello deberá pensar cómo repercutirá esta decisión en el paciente de suspender o no con la medicación, predecir las interacciones que pueden surgir durante el acto anestésico – quirúrgico.
Tres preguntas son necesarias hacerse.
• ¿Qué importancia tiene la misma la interacción para el niño y para anestesiólogo?
• ¿Cómo puede presentarse, como puede evitarse, diagnosticarse y tratarla si necesario?
• ¿Qué significa que pueda existir una interacción?
Significa, siempre que se asocien dos o más medicamentos en un paciente que es posible esperar un efecto diferente al obtenido cuando se usan estos fármacos en forma separada. Una vez que tenemos en mente la posibilidad de la interacción, debemos considerar qué tipo de interacción ocurrirá entre los fármacos considerados. La variación puede ser cualitativo, de modo que puede ser cualitativo, de modo que puede observarse un efecto diferente al visto cuando los fármacos se utilizan solos. El cambio puede ser también sólo cuantitativo. En este sentido la interacción puede resultar en un sinergismo (mayor efecto) o antagonismo (menor efecto).
Las interacciones entre los medicamentos pueden producirse por:
• incompatibilidad físico químicas entre la formulación de una droga con otra o con los soluciones parenterales. (ej. Tiopental – Succinilcolina, Diazepam – Solución fisiológica)
• Variaciones farmacodinámicas: resulta en el cambio en la magnitud efecto de un fármaco por interacciones a nivel del receptor o el efector.(ej. Midazolam – Fentanilo, Halotano - Nitroprusiato de Sodio),
• Variaciones farmacocinéticas: resulta de variaciones en el volumen de distribución por modificaciones en la biodisponibilidad, distribución, unión a proteínas plasmáticas, o en la metabolización, y eliminación. (ej. fallo renal y prolongación de la vida media de excreción, hipotermia y relajantes musculares, hipoproteinémia y mayor cantidad de droga libre)
Una serie de factores han incrementado la importancia de las interacciones medicamentosas.
• La anestesia balanceada cada vez es más utilizada.
• Es mayor el número de nuevos fármacos que integran la anestesia balanceada
• Así mismo cada vez es mayor el número de pacientes crónicamente enfermos que son sometidos a cirugía con fármacos indicados para los tratamientos de su enfermedad.
La detección e interpretación de estas interacciones no son sencillas. Muchas veces las interacciones pueden ponerse de manifiesto sólo en determinadas situaciones. Otras veces lo que nos dificulta el poder predecir y detectar el efecto final de una combinación es el desconocimiento de los fármacos y sus efectos. Otra causa no menos importante puede ser la falta de nuestra capacidad para poder relacionar una determinada complicación intraanestésica con una interacción farmacológica. De lo anteriormente descrito es posible pensar, que nuestra obligación, es recordar de memoria las múltiples interacciones descritas. Eso es imposible. Sin embargo, el conocimiento y razonamiento del médico debe llevar a inferir muchas de éstas, sobre la base del conocimiento del perfil farmacológico de cada fármaco, y en función de cada paciente. Como regla general hoy se considera que muy pocas drogas deben suspenderse antes de la anestesia . Entre las que no deben suspenderse tenemos todos los hipotensores, algunos por presentar en efecto contrario por alteración en el número y calidad de los receptores, otros por predisponer al paciente a una crisis hipertensiva. Los broncodilatadores en especial los Beta 2, Salbutamor, Terbutalina .
Medicaciones que se deben continuar:
Antiarritmicos Antidepresivos tricíclicos
Bloqueantes beta adrenérgicos Bloqueantes cálcicos
Inhibidores de la E.C.A. Vasodilatadores
Broncodilatadores Anticonvulsivantes
Preparados de tiroides Corticoides
Ansiolíticos
Algunas medicaciones se deben discontinuar o modificar su dosificación:
Diuréticos,
Insulina de acción lenta,
Anticoagulantes orales
Digitálicos.
Es oportuno destacar que como siempre, éstas son recomendaciones generales orientativas, que de ninguna manera son estrictas y que debe ser evaluado cada paciente en particular, teniendo presente siempre el delicado equilibrio entre riesgo y beneficio que podemos obtener al modificar alguna medicación.
Paciente que toma corticoides
En 1952 se describió el primer caso de insuficiencia suprarrenal asociado al retiro de corticoides preoperatorios .Desde esa época son numerosos los esquema de cobertura con corticoides propuestos , la mayoría basados en datos anecdóticos. El tratamiento crónico con glucocorticoides provoca una supresión del eje hipotalámico suprarenal. Disminuye la secreción de ACTH y por lo tanto de la función suprarenal. Aquellos pacientes que reciben estos fármacos habitualmente deben recibir dosis adicionales de Hidrocortisona equivalentes con el corticoide que habitualmente consume. Se recomienda en cirugía mayores, 25 mg de Hidrocortisona IV en la inducción anestésica y 100 mg en infusión continua en las siguientes 24 hs. Una alternativa es dar bolos IV de 25 mg cada 4 hs. Lampe y col. administran 100 mg de Hidrocortisona IV cada 12 hs. En una reciente revisión surgieron nuevas recomendaciones basados en la magnitud del estrés quirúrgico y en el conocimiento de la tasa de producción de glucocorticoides asociados con él . En cirugías menores 25 mg de Hidrocortisona o su equivalente. En cirugías intermedias , debe recibir la dosis que toma habitualmente en el preoperatorio y 50 mg de Hidrocortisona IV intraoperatoria y 20 mg cada 8 hs . En cirugías mayores) debe recibir la dosis que toma habitualmente en las 2 hs. previas a la cirugía y 50 mg de Hidrocortisona cada 8 hs. por 48 - 72 hs. En todos los casos mencionados se debe volver al glucocorticoide habitual. Estos nuevos esquemas en los que se usan dosis más bajas que las empleadas históricamente, se aproximan más a los valores fisiológico de secreción de corticoides que es de 20 mg/ día variando muy poco con la edad. En las diversas situaciones de estrés el organismo puede cuadriplicar la secreción. Los pacientes involucrados son todos aquellos que han consumido estos fármacos cronicamente hasta 6 meses antes de la anestesia.
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Autores
Prof. Miguel Angel Paladino , Coordinador del Servicio de Anestesiología del Hospital de Niños Juan P. Garrahan de la Ciudad, Buenos Aires, Argentina
Andres Frésco, Médico Anestesiólogo del Hospital Juan P. Garraham
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