Complicaciones del tratamiento
1. Complicaciones de la analgesia local y regional
2. Complicaciones de la administración medular de opiáceos
3. Otras complicaciones
Complicaciones de la analgesia local y regional
Tras la aplicación de anestesia regional podemos encontrarnos con reacciones tóxicas a nivel sistémico debido a diferentes causas: una dosis excesiva, la inyección intravenosa accidentalmente de dosis terapéuticas, o bien por tasas anormales de absorción y biotransformación. Los síntomas que puede presentar el paciente van desde palpitaciones, gusto metálico en la boca, tinnitus y vértigo, hasta convulsiones, hipotensión, bradicardia y depresión respiratoria. Otras complicaciones de la anestesia regional incluyen las reacciones psicógenas, en las que influye el tipo de personalidad del paciente y estado ansioso; las reacciones alérgicas, con la presencia de urticaria, edemas en las articulaciones e incluso edema laríngeo con el riesgo que ello comporta. La interrupción de las vías nociceptivas del dolor constituyen la base de las técnicas de anestesia local. Cada una de las técnicas presenta unas complicaciones que deben valorarse a la hora de la indicación de una técnica u otra y de su realización. Las complicaciones del bloqueo paravertebral de los nervios cervicales, incluyen la inyección accidental en el espacio subarcnoideo, con la consiguiente anestesia espinal total, o la inyección en la arteria vertebral, produciendo convulsiones y la pérdida de conciencia. Otras complicaciones de esta técnica pueden ser el bloqueo concomitante de la cadena simpática con el desarrollo de un síndrome de Horner, o la afectación del nervio laríngeo superior o incluso el tronco del nervio vago. La complicación más seria del bloqueo supraclavicular del plexo braquial es el neumotórax, con una incidencia del 0,5 al 6% de los bloqueos. Otras complicaciones que se producen al utilizar grandes volúmenes de drogas son el bloqueo ipsilateral del nervio frénico, que puede causar sintomatología en aquellos pacientes con enfermedad crónica pulmonar severa y el síndrome de Horner. Por vía interescalénica es más frecuente la afectación del nervio frénico. Cuando se realiza un bloqueo axilar las posibles complicaciones incluyen la inyección intravenosa con reacción sistémica, el hematoma o la lesión del nervio. Las técnicas de bloqueo continuo del plexo braquial se asocian a un mayor riesgo de infección y de parestesias persistentes (más de 3 meses) con una incidencia de 1/5000 (102). En el bloqueo intercostal la complicación más importante es el neumotórax, con una incidencia inferior al 1%. También es importante el riesgo de toxicidad local debida a la gran vascularización del espacio intercostal que favorece una mayor absorción del fármaco. Las técnicas con catéteres interpleurales presentan una incidencia de neumotórax del 2%, con la posibilidad de toxicidad local, infección y síndrome de Horner.
Complicaciones de la administración medular de opiáceos
La administración perimedular de opiáceos es una técnica eficaz, segura y con una baja incidencia de efectos adversos. Las náuseas, vómitos, prurito y retención urinaria son los más frecuentes aunque el más importante, y el que debe ser merecedor de nuestra mayor atención es la depresión respiratoria t a r d í a . Puede aparecer una depresión respiratoria temprana secundaria a la absorción vascular del opiáceo, y una depresión tardía secundaria a la migración cefálica. La depresión respiratoria tardía puede ocurrir hasta 18 horas después de la administración. La incidencia de depresión respiratoria se ve influenciada por factores como la dosis, edad, postura, hidrosolubilidad del opiáceo, ventilación con presión positiva y aumento de la presión intraabdominal. El riesgo de depresión respiratoria aumenta cuando al paciente que recibe opiáceos por vía espinal, se le administran otros opiáceos por otras vías imultáneamente. En un estudio prospectivo sobre 1.062 pacientes realizado por Burstal y cols., la incidencia de depresión respiratoria fue del 0,24% y no hubo ningún caso de depresión respiratoria tardía. Al utilizar esta técnica es necesario un buen control de estos pacientes en el área de reanimación, con una adecuada monitorización y atendidos por personal cualificado. La aparición de náuseas y vómitos varía entre el 15 y el 50%. Pueden aparecer náuseas y vómitos incipientes, tras la administración epidural de morfina como consecuencia de la captación sistémica, y puede verse 6 horas después de la administración intratecal, de forma secundaria a la difusión rostral hasta la zona quimiorreceptora gatillo y el centro del vómito. Los agentes liposolubles pueden presentar una menor incidencia de esta complicación. El prurito aparece en un 8,5% de los pacientes que reciben opiáceos por vía epidural y en un 46% cuando es por vía intradural. El prurito difunde habitualmente de forma segmentaria y es frecuente su aparición en la cabeza y el cuello tras la afectación rostral del núcleo del trigémino. La retención urinaria aparece entre el 15 y el 42% de los pacientes postoperados que reciben opiáceos por vía medular y no se ha demostrado que esté en relación con la dosis administrada. Los agentes liposolubles pueden presentar una menor incidencia de retención urinaria. Además de estas complicaciones que son las más frecuentes, hay que tener en cuenta las inherentes a la realización de la técnica y sus implicaciones neurológicas. Es bien sabido que el uso de anestesia local epidural tras la cirugía, retrasa el diagnóstico de déficits neurológicos en el postperatorio y esto puede ser fatal para el paciente enmascarando complicaciones tan graves como una isquemia de la arterial espinal anterior. En cirugías en las que hubiera una mayor probabilidad de este síndrome y fuera necesaria la técnica epidural, se aconseja la utilización de opiáceos en lugar de anestésicos locales que nos pudieran enmascar el cuadro. También se han descrito cuatro veces más complicaciones neurológicas con el uso de anestésicos locales por vía epidural en cirugía traumatológica para la reconstrucción de fracturas tibiales, que con el uso de narcóticos por vía sistémica. Otros cuadros neurológicos como el síndrome de Horner y el de Pourfour du Petit se han descrito al utilizar técnicas de anestesia regional , y no únicamente con técnicas de anestesia peridurales, sino también con anestesia intraoral, bloqueos del plexo braquial y analgesia intrapleural. El síndrome de Claude Bernard-Horner se produce por parálisis de la cadena simpática cervical ipsilateral y su duración es transitoria regresando en los 3 meses siguientes a la lesión, sin embargo hay que tener en cuenta que el síndrome de Horner puede preceder a un bloqueo espinal alto y el consiguiente colapso c a r d i o v a s c u l a r. El síndrome de Pourfour du Petit es el síndrome opuesto al Horner y es causado por una estimulación de la cadena simpática cervical ipsilateral. Puede preceder a un síndrome de Horner. La complicación hemorrágica más grave asociada a la técnica epidural es el sangrado. La gravedad se explica por producirse el sangrado en una cavidad poco distensible produciendo una compresión e isquemia medular. El pronóstico neurológico depende de la rapidez del diagnóstico y tratamiento. La etiología es multifactorial, más frecuentemente asociado a trastornos de coagulación y punciones traumáticas. La incidencia de lesión de los vasos epidurales se sitúa entre el 2 y el 22%. Para prevenir esta seria complicación se aconseja realizar la técnica de 10 a 12 horas depués de la última dosis de heparina de bajo peso molecular. El tratamiento, en la mayoría de los casos, requiere cirugía descompresiva. En relación a las complicaciones infecciosas una complicación con graves repercusiones es la posibilidad de desarrollo de abscesos epidurales. El síntoma inicial suele ser un dolor intenso en la espalda y puede aparecer hasta 20 días después de la retirada del catéter. La sospecha debe ser precoz ante la posibilidad de compresión medular y paraplejia.
Otras complicaciones
Con la adquisición de nuevas técnicas en la administración de analgésicos aparecen nuevas complicaciones. Es el caso de la PCA. La participación de los pacientes en el tratamiento de su dolor alivia su ansiedad y permite que el paciente administre y mantenga los niveles terapéuticos de los agentes analgésicos necesarios para sus necesidades particulares. El propio paciente controla de una manera eficaz las posibles variaciones en las respuestas farmacocinéticas y farmacodinámicas que no pueden ser cubiertas por la analgesia convencional a dosis fija e intervalos c o n t r o l a d o s . En cuanto a las complicaciones en el funcionamiento del aparato de PCA, éstas pueden deberse a múltiples causas. Sin embargo , son complicaciones fácilmente evitables con el uso de protocolos adecuados y personal adiestrado ensu funcionamiento constituyendo un instrumento fundamental en el tratamiento del dolor postoperatorio .
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Autores
F. Muñoz-Blanco*, J. Salmerón**, J. Santiago** y C. Marcote***
*Jefe de Servicio **Médico Residente 4º año ***Jefe de Sección Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor
Hospital Torrecárdenas. Almería
Fuente
http://revista.sedolor.es/
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